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这个处方错在哪？
处方挑战
病例资料：患者女，68岁
临床诊断：冠心病、高脂血症、CKD 4期
处方：
阿司匹林肠溶片口服100mg qd
铝镁匹林片（Ⅱ）口服1片qd
非诺贝特片口服200mg qd
瑞舒伐他汀钙片口服5mg qd。
处方分析&干预建议
为什么不适宜？该怎么改正？
答案
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处方分析：
1.阿司匹林肠溶片、铝镁匹林片（Ⅱ）有重复给药情况。铝镁匹林片（II）中阿司匹林成分为81mg，冠心病服用阿司匹林日剂量一般为75~150mg，处方中的阿司匹林总剂量剂量过大，增加出血风险。建议单用铝镁匹林片（II）或阿司匹林肠溶片。
2.瑞舒伐他汀钙片有用药禁忌。瑞舒伐他汀禁用于重度肾功能损害（CKD 4期）的患者。建议选用经肾脏代谢少的他汀类药物阿托伐他汀钙片，并加强监测。
3.瑞舒伐他汀钙片、非诺贝特片存在配伍禁忌。除非联合治疗的益处超过增加的危险，一般应避免他汀与贝特类联合应用，尤其该患者合并重度肾功能损害，肝脏和肌病风险可能明显增加。
建议根据患者血脂水平，选择一种降脂药物。如果必须要联用时，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高，治疗期间继续注意肌肉症状，监测丙氨酸氨基转移酶（AST）、天冬氨酸氨基转移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。
责任编辑：银子
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