这是前些日子到乡下义诊时遇到的1个病例。
66岁的杨大爷，最近早起咯痰带血，这是得了肺病了？
可医生看了杨大爷的病历、又了解到他现在吃的药物之后，改变了想法。
杨大爷两年前因为胸闷做了冠脉造影，诊断为冠心病。因为冠状动脉狭窄没那么严重，也就没放支架。术后就吃上了阿司匹林、氯吡格雷两种抗血小板药，这在医学上叫做“双联抗血小板”治疗，简称“双抗”。可这一吃上就没有变过。前些日子，杨大爷的儿子又从国外买来了“水蛭素”，说是可以“活血化瘀”。这么一来，杨大爷就吃上三种抗血栓的药物了。
冠心病的患者是容易长血栓，因为血管里有了斑块、有了狭窄，就会影响血流，血小板就容易从血流的中心跑到外围，接触、粘附到血管壁上；血管内膜有炎症、斑块有破溃，也会吸引血小板聚集，血小板还会召集更多的凝血因子，所以就容易 “长血栓”。因此，冠心病要预防发作，就要吃抗血小板药物，比如最常用的阿司匹林，同类的吲哚布芬，还有氯吡格雷和同类的替格瑞洛等。
可是，血栓和出血又是一对矛盾。正常情况下，我们血液里的凝血系统和抗凝系统是要保持一定平衡的。冠心病人，血栓风险高了，需要加强抗栓治疗，可这样一来，又增加了出血风险。出血发生多了，一样会增加心血管风险和死亡，就把抗血栓治疗的好处抵消了。所以抗血栓治疗，是要权衡利弊，审时度势，适当用药的。
一般来说，稳定性冠心病，心脏缺血的风险不高，服用一种抗血小板药物就可以，比如阿司匹林或者氯吡格雷。
在缺血高危、血栓风险高的时候，比如急性冠脉综合征，急性心肌梗死、或者冠脉放了支架，或者是慢性冠脉综合征有高缺血风险的患者，比如冠脉有多支病变、多血管床病变，有糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全等多重危险因素，以及≥80岁的老年冠心病患者，就需要强化抗血小板治疗，医生会建议“双抗”，用两种抗血小板药，阿司匹林或吲哚布芬加上氯吡格雷或者替格瑞洛。
但是，强化了抗血栓就不可避免地增加出血风险，而且一般血栓风险高的患者出血风险也高，医生们就进行各种临床研究，寻找出合适的 “双坑”时间，取得共识。
如果是稳定性冠心病，但是近期心绞痛发作有些频繁，或者是做了药物球囊扩张的，那一般需要“双抗“3个月左右。出血风险高的，可以缩短到1个月；缺血风险高，则可以延长到6个月。
急性冠脉综合征、急性心肌梗死、或者冠脉放了药物支架的患者，一般来说术后“双抗”治疗12个月（稳定性冠心病患者还可以缩短些）。如果这12个月病情稳定，到时就可以改成单药，“单抗”。这是需要医生根据患者的具体病情来决定的。所以，术后需要定期到医院复诊。
在这期间，尤其要注意观察出血情况，也不能随便加用其他抗凝血药物，包括“活血化瘀”的中药，因为会增加出血风险。要是发生了大出血或者是重要器官出血比如脑出血，那也是很危险的。
水蛭素呢？就属于另一类抗凝血药物。水蛭，就是“蚂蟥”。下过水田的人就知道，蚂蟥叮咬后会出血不止，就是因为蚂蟥的唾液里含有抗凝血物质，水蛭素就是这样被发现提取出来做成药的。
水蛭素通过抑制凝血酶抗凝血，和抗血小板药抗血栓的作用途径不同，合用会增加出血风险。而且杨大爷还用着“双抗”呢！咯痰带血也是在加服水蛭素之后，这就很可能和服药不当有关了。
杨大爷冠心病稳定，缺血不严重，并不需要吃抗凝血药，抗血小板药也可以改为单药。医生嘱咐杨大爷先把水蛭素停了，观察一下痰中带血的情况。如果病情稳定，没有心绞痛发作，就把“双抗”的药物减为一种。同时，为了避免遗漏肺部的病变，到医院检查时查一下肺部CT。
（原创，版权所有，未经本人授权不得转载！）
