▌ 病例作者 ：顾良友 中国人民 解放军总医院
▌ 点评专家 ：张旭 中国人民 解放军总医院
前言
“肾度揭泌”栏目汇集全国泌尿肿瘤领域抗血管生成治疗、免疫治疗真实病例，诚邀多家团队云分享诊疗经验“病例解析 + 名咖点评 ” ： 以不同视角阐释 肾癌 具体治疗策略 的选择与 思考。
摘要
肾细胞癌（ RCC ）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。手术切除是局限性或局部晚期 RCC 患者的标准治疗，尽管多数局限性肾癌术后５年生存率可达 80%~95% ，但依据肾癌 UISS 预后分析系统，高危患者其 5 年无复发率为 41.9% ，中位无复发生存期为 9.5 个月。 KEYNOTE-564 研究表明，对术后中高复发风险的 RCC 患者辅助帕博利珠单抗治疗，不仅延长了无疾病生存期（ DFS ）（复发或死亡 HR 0.72 ； 95% CI 0.59~0.87 ），还降低了 38% 的死亡风险（ HR 0.62 ； 95%CI 0.44~0.87 ； P=0.005 ）。 因此， 术后辅助免疫治疗可提高部分肾透明细胞癌患者的预后 。 本文分享一例寡转移肾透明细胞癌患者术后辅助派安普利单抗治疗的病例，在完成 17 周期辅助治疗后，患者获得较长的 DFS ，且对药物具有良好的耐受性。
病例简介
患者为 57 岁中老年男性。
主诉 ：左肾透明细胞癌伴腰椎转移术后 2 年。
现病史 ： 2 年前，患者自述因双下肢乏力、麻木就诊山西省医科大学附属二院，当地腰椎 MRI 提示：腰 2 椎体异常信号，考虑转移瘤，遂于 2022 年 8 月在该院行腰椎病变切除椎弓根钉内固定术，术后病理示：转移性肾透明细胞癌。为求进一步诊治， 2023 年 1 月 6 日门诊以“左肾肿瘤，肾肿瘤腰椎转移术后”收入院，并于 2023 年 1 月 13 日行“后腹腔镜左肾根治性切除术”，术后病理示：（左）肾透明细胞癌伴出血、囊性变， WHO/ISUP 核分级 1-2 级， 肿瘤大小： 3.5*2.8*2cm ，癌组织未侵及肾被膜，未侵犯肾窦脂肪及肾盂。输尿管断端及肾静脉断端未见癌。免疫组化结果： CD10(+) ， Vimentin(+) ， EMA(+) ， Ki-67(+2%) ， CAIX(+) ， CK20(-) 。 ( 左 ) 肾上腺组织未见癌。患者术后恢复良好，考虑为高危复发风险人群，建议术后辅助免疫治疗。
2023 年 2 月 28 日患者签署“派安普利单抗治疗肾透明细胞癌术后高危复发风险人群的多中心、开放标签、前瞻性队列、 II 期临床研究”知情同意书并入组。
既往史、家族史及个人史 ：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认食物过敏史，药物过敏史。父亲食管癌已故，母亲去世，大哥骨髓瘤过世，二哥肝癌过世。
入院查体 ： ECOG PS 1 分；患者腰椎术后拄拐步行。心肺无殊，腹软。
影像学检查
2023-02-21 盆腔 CT （平扫 + 增强）：腰椎转移瘤术后改变，较前相仿；盆腔 CT 平扫及增强扫描未见异常。
2023-02-21 颅脑 MRI ：脑内散在缺血灶，请结合临床，必要时行颅脑 MR 增强检查。
2023-02-22 胸部 CT ： 右肺上叶前段结节 ，建议定期复查，腰椎术后改变。（ 见图 1 ）
2023-02-22 腹部 CT （平扫 + 增强）：左肾切除术后改变，未见明确肿瘤征象；腰椎转移瘤术后改变，较前 2023-01-09 片相仿。
图 1 基线胸部CT（2023-02-22）
诊断
左肾透明细胞癌伴腰椎转移（ T1aN0M1 ；组织学分级 G2 ），腰椎转移灶切除术后，减瘤性左肾切除术后；无疾病证据的 M1 期（ M1 NED ）。
诊疗经过
自 2023-02-28 起，患者开始接受术后辅助治疗，具体方案为：派安普利单抗 200 mg ， ivgtt ， q3w ；并于 2024-01-30 完成最后一次给药，共接受 17 周期的治疗。术后辅助治疗期间于每 4 周期进行影像学检查评估 。
入组后 3 个月
2023-05-23 胸部 CT ： 右肺上叶前段结节 ， 较 2023 年 02 月 22 日 CT 片相仿 ，建议年度复查，双肺下叶新发感染性病变，结合实验室检查，腰 椎 术后改变，肝囊肿可能。（ 见图 2 ）
2023-05-23 全腹部增强 CT ： 1 、左肾切除术后改变，未见明确肿瘤征象，较前相仿，建议定期复查。 2 、肝脏小囊肿，较前相仿。 3 、腰椎转移瘤术后改变，同前相仿。 4 、胰管扩张，较前相仿。
2023-06-13 颅脑 MRI ：脑内散在缺血灶，请结合临床，必要时行颅脑 MR 增强检查。鼻中隔右偏曲。
图 2 入组3个月胸部CT（2023-05-23）
入组后 6 个月
2023-08-15 胸部 CT ：与 2023-05-23 CT 片比较 1 、 双肺多发结节，较前相仿 ，建议定期复查； 2 、原双肺下叶感染性病变，较前吸收好转； 3 、少量心包积液； 4 、腰椎术后改变； 5 、肝囊肿可能。（ 见图 3 ）
2023-08-15 全腹部增强 CT ： 1 、左肾切除术后改变，未见明确肿瘤征象，较前 2023 年 05 月 23 日 CT 片相仿，建议定期复查。 2 、肝脏小囊肿，较前相仿。 3 、腰椎转移瘤术后改变，较前相仿。 4 、胰管扩张，较前相仿。
2023-08-15 颅脑 MRI ：脑内散在缺血灶，较 2023-6-13MR 大致相仿，必要时行颅脑 MR 增强检查，鼻中隔偏右曲，右侧颞骨乳突炎。
图 3 入组 6 个月胸部 CT （ 2023-08-15 ）
入组后 9 个月
2023-11-07 胸部 CT ：与 2023-08-15 CT 片比较 1 、 双肺多发结节，较前相仿 ，建议定期复查。 2 、少量局限性心包积液，较前相仿。 3 、腰椎术后改变。 4 、肝囊肿可能。（ 见图 4 ）
2023-11-07 全腹部增强 CT ： 1 、左肾切除术后改变，未见明确肿瘤征象，较前 2023 年 08 月 15 日 CT 片相仿，建议定期复查。 2 、肝实质密度不均匀减低，较前新发，肝损伤可能，建议复查。 3 、肝脏小囊肿，胆囊底部腺肌症可能，副脾较前相仿。 4 、腰椎转移瘤术后改变，同前相仿。 5 、胰管轻度扩张，较前相仿。
2023-11-07 颅脑 MRI ： 1 、脑白质高信号， Fazekas1 级，较 2023-8-15MR 大致相仿，必要时行颅脑 MR 增强检查， 2 鼻中隔右偏曲，右侧乳突炎。
图 4 入组 9 个月胸部 CT （ 2023-11-07 ）
入组后 12 个月
2024-01-30 胸部 CT ：与 2023-11-07 CT 片比较 1 、 双肺多发结节，较前增大，结合临床，考虑转移不除外 。 2 、少量局限性心包积液，较前相仿。 3 、腰椎术后改变。 4 、肝囊肿可能。（ 见图 5 ， 综合患者整体病程考虑此时为疾病进展 PD ）
2024-01-30 全腹部增强 CT ：较前 2023-11-07 日 CT 片相仿 :1 、左肾切除术后改变，腹部及盆腔未见明确肿瘤征象。 2 、肝实质密度不均匀减低，脂肪肝。 3 、肝脏小囊肿，胆囊底部腺肌症可能，副脾。 4 、腰椎转移瘤术后改变。 5 、胰管轻度扩张。
2024-01-30 颅脑 MRI ： 1 、脑白质高信号， Fazekas 1 级，较前 (2023-11-07) 相仿，必要时行颅脑增强 MR 检査。 2 、鼻中隔右偏曲，右侧乳突炎，较前相仿。
图 5 入组 12 个月胸部 CT （ 2024-01-30 ）
术后辅助治疗结束后常规随访
2024-06-08 胸部 CT 平扫：与 2024-01-30 CT 片比较 1 、 双肺多发结节，右肺中叶及左肺下叶结节较前增大 ，余结节较前相仿，建议随诊复查。 2 、少量局限性心包积液，较前变化不明显。 3 、腰椎术后改变。 4 、肝囊肿可能。（ 见图 6 ， 根据 RECIST 1.1 再次确认前次复查患者疾病状态达 PD ）
2024-06-08 全腹部 CT （平扫 + 增强）：较前 2024-01-30 日 CT 片相仿。左肾切除术后改变，腹部及盆腔未见明确肿瘤征象。腰椎转移瘤术后改变，同前相仿。
图 6 随访期胸部 CT （ 2024-06-08 ）
因此，术后使用派安普利单抗辅助治疗的肾透明细胞癌寡转移手术患者（ M1NED ）的 DFS 时间为 12.73 个月。
进展后治疗
由于患者肺部病灶明确 PD ， IMDC 低危，遂于 2024 年 7 月 9 日开始口服培唑帕尼片： 800mg/ 日。 2024 年 7 月 31 日患者出现肝功异常，白细胞减少，胃部不适，考虑和口服培唑帕尼相关，故暂停培唑帕尼的口服，对症使用双环醇，利可君。待症状缓解后，于 2024 年 8 月 14 日恢复培唑帕尼 800mg/ 日，同时继续联合使用双环醇与利可君，监测不良反应。治疗期间每 2 周查血生化、血常规、尿常规，不适随诊，每 3 个月复查全腹部 CT （平扫 + 增强），胸部 CT （平扫）。
服用培唑帕尼后 3 个月
2024-10-15 胸部 CT 平扫：与 2024-06-08 CT 片比较 1 、 双肺多发小结节， 原右肺上叶后段结节此次显现不明显 ， 左肺上叶结节较前缩小，余结节较前相仿，建议随诊复查。 2 、少量局限性心包积液，较前相仿。 3 、腰椎术后改变。 4 、脂肪肝，肝囊肿可能，请结合腹部检查。（ 见图 7 ）
2024-10-15 全腹部 CT （平扫 + 增强）： 1 、左肾切除术后改变，腹部及盆腔未见明确肿瘤征象。 2 、脂肪肝，较前稍进展。 3 、肝脏小囊肿；胆囊底部腺肌症可能；副脾，较前相仿。 4 、腰椎转移瘤术后改变，同前相仿。 5 、胰管扩张，建议胰腺 MRI 平扫 + 动态增强检查。
图 7 培唑帕尼治疗后 3 个月（ 2024-10-15 ）
服用培唑帕尼后 8 个月
2025-03-18 胸部 CT 平扫：与 2024-10-15 CT 片比较： 1 、 右肺上叶后段结节及左肺上舌段结节均较前稍增大 ，余结节较前相仿，建议半年后复查。 2 、少量局限性心包积液，较前相仿。 3 、腰椎术后改变。 4 、脂肪肝，肝囊肿可能，请结合腹部检查。（ 见图 8 ）
2025-03-18 全腹部 CT （平扫 + 增强）：较前 2024-10-15 日 CT 片相比： 1 、左肾切除术后改变，腹部及盆腔未见明确肿瘤征象。 2 、脂肪肝，较前相仿。 3 、肝脏小囊肿；胆囊底部腺肌症可能；副脾，较前相仿。 4 、腰椎转移瘤术后改变，同前相仿。 5 、胰管扩张，建议胰腺 MRI 平扫 + 动态增强检查。
图 8 培唑帕尼治疗后 8 个月 （ 2025-03-18 ）
安全性
患者接受术后辅助派安普利单抗期间的治疗相关不良事件包含：蛋白尿 1 级、高尿酸血症 1 级、γ - 谷氨酰基转移酶升高 1 级、丙氨酸氨基转移酶升高 1 级、天冬氨酸氨基转移酶升高 1 级、乳酸脱氢酶升高 1 级、甘油三酯升高 1 级。
治疗总结
本文这例 T1aN0M1 、组织学分级 G2 的肾透明细胞癌患者，在手术使患者达到 M1 NED 状态后，患者接受派安普利单抗治疗后表现出明确的临床疗效和良好的耐受性。
该患者 2022 年 5 月因下肢麻痹就诊并 于当地 诊断为腰椎转移瘤， 病理学提示为：转移性肾透明细胞癌 ，行转移灶切除后 ，因 考虑术后恢复 问题及 原发灶病灶较小 等客观情况 ，暂未同步切除原发灶 ；随后为求进一步诊治， 于 2023 年 1 月来我院就诊行原发灶的切除。患者术后恢复良好，考虑其为高危复发风险人群，遂于术后行派安普利单抗辅助治疗，共计 17 周期， DFS 为 12.73 个月。 不良反应可耐受，主要治疗相关不良事件：蛋白尿 1 级、高尿酸血症 1 级、γ - 谷氨酰基转移酶升高 1 级、丙氨酸氨基转移酶升高 1 级、天冬氨酸氨基转移酶升高 1 级、乳酸脱氢酶升高 1 级、甘油三酯升高 1 级。
病例点评
肾细胞癌（ RCC ）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心基于肿瘤登记及随访监测最新数据，在 JNCC 上发布最新中国恶性肿瘤疾病负担情况中预测 2022 年我国肾癌的新发病例为 7.37 万，死亡病例为 2.40 万 [1] 。手术切除是局限性或局部晚期 RCC 患者的标准治疗，尽管多数局限性肾癌术后５年生存率可达 80%~95% ，但依据肾癌 UISS 预后分级系统，高危患者 5 年无复发率为 41.9% ，中位至复发时间为 9.5 个月 [2] 。
近 10 余年，全球范围内开展了多项针对高危非转移肾透明细胞癌（ nmRCC ）术后辅助治疗的临床试验，其中多个研究已公布数据，但取得阳性结果的研究寥寥无几。对于小分子抗血管生成药物，目前 S-TRAC 研究获得了 DFS 获益的阳性结果，对于局部高危 RCC 患者（分期 T3 及以上，和 / 或区域淋巴结阳性），舒尼替尼单药治疗组较安慰剂组，其中位 DFS 由 5.6 年延长至 6.8 年 [3] 。 ASSURE 研究、 PROTECT 研究及 AT-LAS 研究中，分别使用索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼，无论是总生存期（ OS ）还是 DFS 均是阴性结果 [4-6] 。由于舒尼替尼的不良反应及缺乏 OS 获益数据，尚未纳入临床标准治疗 [3] 。
除了术后辅助靶向治疗，领域内的专家也进行了辅助免疫治疗的临床研究。大家耳熟能详的是 KEYNOTE-564 研究，术后中高危复发高风险的 RCC 患者辅助帕博利珠单抗治疗，不仅延长了 DFS （复发或死亡 HR 0.72 ； 95% CI 0.59~0.87 ），还降低了 38% 的死亡风险（ HR 0.62 ； 95%CI 0.44~0.87 ； P=0.005 ） [7, 8] ；研究中不同亚组之间仍存在差异，从亚组分析中可以看到： 存在寡转移、肉瘤样、或 PD-L1 阳性的患者从辅助免疫治疗中获益更为显著。
在肾癌术后辅助全身性的治疗领域，目前尚缺乏能够有效降低复发风险且耐受性良好的国产药物。基于此，我们设计了本项前瞻性、探索性 II 期临床研究，评价抗 PD-1 抗体派安普利单抗注射液单药辅助治疗术后极高复发风险肾透明细胞癌患者的有效性及安全性。本文分享的病例选自该临床研究，该 M1 患者在 手术实现 M1 NED 状态 接受派安普利单抗 治疗后， 表现出了 长期、显著 的疗效，且安全可控。
参考文献
[1] B. Han, R. Zheng, H. Zeng, et al., Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024, 4, 47-53.
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[3] A. Ravaud , R.J. Motzer, H.S. Pandha , et al., Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. N Engl J Med. 2016, 375, 2246-2254.
[4] N.B. Haas, J. Manola, R.G. Uzzo, et al., Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised , phase 3 trial. Lancet. 2016, 387, 2008-2016.
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[6] M. Gross-Goupil, T.G. Kwon, M. Eto, et al., Axitinib versus placebo as an adjuvant treatment of renal cell carcinoma: results from the phase III, randomized ATLAS trial. Ann Oncol. 2018, 29, 2371-2378.
[7] T. Powles, P. Tomczak, S.H. Park, et al., Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for clear cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-564): 30-month follow-up analysis of a multicentre , randomised , double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022, 23, 1133-1144.
[8] T.K. Choueiri, P. Tomczak, S.H. Park, et al., Overall Survival with Adjuvant Pembrolizumab in Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2024, 390, 1359-1371.
❖点评专家❖
张旭 院士
中国人民解放军总医院
中国人民解放军总医院泌尿外科医学部主任
中国科学院院士
中国医学科学院学部委员
中国抗癌协会腹腔镜与机器人手术分会主任委员
国家高科技研究发展计划及全军重大后勤科研项目首席科学家
中华医学会泌尿外科分会候任主任委员
北京市医学会泌尿外科分会主任委员
中国人体器官捐献管理中心副主任
全军战创伤重点实验室主任
中央保健委员会专家组成员
全军科技领军人才
国家杰出青年基金、国家科技进步奖获得者，享受国务院特殊津贴，我国泌尿外科腹腔镜和机器人技术的奠基人，《Bladder》、《微创泌尿外科杂志》等学术期刊主编。
❖病例分享专家❖
顾良友 教授
中国人民解放军总医院
中国人民解放军总医院泌尿外科医学部副主任医师、副教授、硕士生导师
中华医学会泌尿外科分会临床研究办公室秘书
中国抗癌协会整合肿瘤学分会青委会（青年创新联盟）委员
中国抗癌协会中西整合肾癌专委会委员
中华医学会老年医学分会泌尿肿瘤青年医师联盟成员
入选2023年北京市科技新星计划，主持国家自然科学基金等课题5项
以第一/通讯作者于STTT、Innovation、EurUrol、Cancer Treat Rev、J Urol、Commun Biol等发表论文41篇，中科院Top期刊9篇，H指数27
研究成果多次入选ASCO、ESMO、EAU、SIU、UAA等国际会议
《BMC Urology》、《Frontiers in Oncology》编委 ，《Cancer Letters》、《Surgery》等审稿人
获中华医学科技奖一等奖1项，解放军总医院医疗成果一等奖、科技进步二等奖各1项
素材来源：正大天晴药业集团股份有限公司
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