2025年5月19日是第15个“世界家庭医生日”，今年的活动主题是“签约有感，健康可及”。
多年来，福建各地持续探索落实落细家庭医生签约服务的工作路径，涌现出一批好的经验做法。家庭医生签约服务从“覆盖广度”转向“感知温度”，从“制度设计”迈向“细节实操”，“签约有感，健康可及”不仅是一句口号，更是一个掷地有声的民生承诺。
汀州镇位于福建省龙岩市长汀县城区，全镇辖12个社区，镇域面积29平方公里，常住人口近16万人。近年来，汀州镇社区卫生服务中心以“小网格、小团队、小驿站、小药箱、小积分”为切入点，全面提升家庭医生签约服务质效，努力实现“签而有约、约而有感”，探索出一条“小切口撬动大民生”的家庭医生签约服务路径。
“小网格”织密健康“防护网”
汀州镇东门社区的网格员小张，每天要完成“三个一”功课：一次重点户巡访、一条健康信息推送、一份网格日志更新。今年3月，她在日常巡访中发现独居老人刘大爷血糖值异常波动，立即触发“黄色预警”，提醒家庭医生及时为刘大爷调整胰岛素用量，避免了酮症酸中毒的发生。
结合汀州镇地理位置和人口分布情况，汀州镇社区卫生服务中心将辖区细化为113个健康微网格，每个网格设立网格长、网格员，并建立“中心—社区—网格—家庭”四级管理体系，以“小网格”打通服务群众“最后一公里”。其中，网格长由网格内党员干部、公职人员、社区干部等兼任，网格员由汀州镇社区卫生服务中心聘任，人员工资和考核绩效由长汀县卫生健康局、汀州镇政府和汀州镇社区卫生服务中心共同承担。
汀州镇社区卫生服务中心的网格化管理有三大法宝：
“三色动态码”——对签约居民实行红黄绿三色动态管理，网格门牌上的二维码直接连接居民电子健康档案，居民扫码可预约上门服务、查询用药记录等。
“健康晴雨表”——每月发布网格健康指数，慢性病控制率、疫苗接种率等7项指标一目了然。
“网格议事厅”——在小区凉亭、社区书屋等区域设置健康议事点，今年以来累计收集居民健康需求23类156条。
“小团队”精兵强将获群众“点赞”
汀州镇南门社区李阿婆的老伴患有阿尔茨海默病，去年冬天曾在一个深夜走失。后来，家庭医生签约服务团队通过智能手环定位，在城郊及时将老人寻回。“当时的气温已经降到零下，小陈医生把自己的棉袄裹在了我老伴身上。”李阿婆指着签约服务卡上的24小时热线说，“这串号码，就是我们家的‘平安符’。”
在汀州镇社区卫生服务中心三楼的家庭医生调度屏上，实时跳动着22支家庭医生团队的位置信息。每支“3+1+1+X”微型战队（3名固定成员：1名全科医生+1名护士+1名公卫人员，1名疾控中心公卫医师，1名县级医院专业医生，X为按需加入的专科医生），如同医疗版的“滴滴接单”，随时响应居民需求。
这样的精准服务，得益于三大创新：
“模块化”组队——按服务人群特点组建老年照护、儿童保健等特色分队，专科医生每月下沉8个工作日。
“错峰式”服务——上班族可约19时至21时的夜间诊疗，学生家庭可享受周末专属健康课堂。
“穿透式”培训——每季度开展急救情景演练，团队成员必须掌握气管插管等6项急救技能。
“小驿站”架起心连心“桥梁”
汀州镇中心坝社区的家庭医生工作驿站既是高血压患者的每月“打卡点”，又是留守儿童学习急救知识的“健康课堂”。该社区自去年4月设立家庭医生工作驿站以来，糖尿病患者规范管理率从去年5月的80%跃升至去年12月的89%。
汀州镇社区卫生服务中心依托健康网格成立113个家庭医生工作驿站，各驿站悬挂统一制式驿站牌，并公示服务范围、家庭医生签约服务团队成员信息、家庭医生联系电话。驿站同时配备血压计、急救药箱、健康宣教资料架等，实现“六个一”（一块牌子、一个药箱、一本台账、一套设备、一组宣传栏、一名责任人）管理。居民可在汀州镇社区卫生服务中心微信公众号中获取驿站信息，通过扫码查询预约进度、药品存量、家庭医生排班、健康教育知识等。2024年，汀州镇社区卫生服务中心依托驿站为居民提供健康咨询服务1.5万次，紧急处置突发病例79例，被群众亲切地称为“健康110”。
汀州镇社区卫生服务中心的“小驿站”主要有三个特色：
空间再造——通过“网格+驿站”双驱动，让家庭医生服务内容进一步丰富。
融入生活——网格员利用早晚务工间隙开放驿站，并适时开展健康夜谈等活动，实现健康服务“不打烊”。
服务升级——推行“驿站首诊—家医复核—上级确诊”三级诊疗流程；由专科医生定期到驿站开展“健康集市”，为居民普及健康知识。
“小药箱”智能提醒有“温度”
“以前我总是忘记吃药，现在每次医生上门检查时都会提醒我。”汀州镇南寨社区的糖尿病患者老黄对“小药箱”赞不绝口。去年因雨季导致交通中断时，家庭医生背着药箱步行去给老人们送药。如今，辖区800多户家庭都有这样的“小药箱”，用药规范性大大提高。
为提升签约居民的感受度和获得感，汀州镇社区卫生服务中心对签约的普通人群家庭和慢性病患者家庭分类提供“小药箱”。对于普通人群家庭，提供1个健康小药箱，配备碘伏、酒精、风油精、创可贴等用品，并粘贴家庭医生的联系电话；对于慢性病患者，则给予专属小药箱。
汀州镇社区卫生服务中心在“小药箱”管理上注重三个环节：
从“统一配”到“量身定”——根据居民需求配齐常用药，定期检查补充，精准供给解用药难题。
从“药匣子”到“健康库”——每个药箱配备专属二维码，居民扫码即可查看用药记录、体检报告、家医随访计划等。
从“人跑腿”到“云守护”——针对慢性病患者、空巢老人、行动不便人员等，在“小药箱”中配备急救手环，实现“一键联动、一键急救”。
“小积分”激活健康“内动力”
在汀州镇社区卫生服务中心的健康超市，王阿姨正用积分兑换中医理疗服务。她的5000积分来自：签约家庭医生（300分）、全年血压达标（1200分）、全年血糖达标（1200分）、按医生要求规律服药（700分）、带动邻居戒烟（200分）、带大家做八段锦（400分）、健康体检（500分）、协助社区医院做义工（500分）。像她这样的“健康达人”，辖区已涌现出63位。
汀州镇社区卫生服务中心推行家庭医生签约服务“积分制”。居民一经签约，即可通过参加健康教育活动、签约服务、健康体检、慢性病随访、疫苗接种等，获得相应的健康积分。积分可以兑换医疗服务，还可以兑换日常生活用品。中心通过健康积分激励，推动群众从“要我健康”到“我要健康”的意识转变。2024年，全镇参与积分管理的居民达1.56万人次，累计服务积分达77.52万分；居民健康知识知晓率从62%升至90%，自我健康管理参与率达86%。
汀州镇社区卫生服务中心的积分体系突出“三化”：
价值化——1积分相当于1元健康消费金，可兑换体检套餐、优先挂号等28项服务。
亲情化——子女可为父母积累“孝心积分”，兑换上门护理服务。
信用化——对于重点人群异常指标连续12个月达标的家庭，医保报销比例可提升2个百分点。
来源：健康报
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二审：黄新珠
三审：宁永鑫
