非血栓性髂静脉病变是指髂静脉受到的外在压迫。该病变可导致下肢慢性静脉功能不全或盆腔静脉疾病等症状的出现。在有症状和无症状的患者中均可观察到解剖性压迫。然而，导致症状出现的具体原因仍不明确。为了给治疗非血栓性髂静脉病变患者的医生提供指导，VIVA基金会召集了一个由静脉疾病管理领域的多学科专家小组，其中包括美国静脉论坛和美国静脉与淋巴学会的代表。与会者起草了关于非血栓性髂静脉病变的共识声明，内容涉及患者选择、诊断成像、支架置入的技术考虑、术后管理以及未来的研究和教育需求。
背景
非血栓性髂静脉病变（NIVL）是指髂静脉受到外在压迫，这种压迫通常发生在动脉结构和脊柱椎体之间。这种压迫导致静脉管腔内狭窄（见图1A），其特征为血管壁纤维化以及管腔内隔膜或棘突。1,2 尽管缺乏全面的人口普查为基础的患病率研究，但基于计算机断层扫描（CT）的小型研究表明，在多达70%的无症状人群中存在解剖性压迫。3,4 NIVL可导致下肢慢性静脉功能不全或盆腔静脉疾病等症状的出现。然而，确定解剖性压迫症状表现的因素仍不明确。症状可能表现为一系列不同的情况，包括不对称性下肢水肿、疼痛（长时间行走或站立时表现明显）、继发性静脉曲张和静脉性溃疡。5 单中心研究的患病率估计表明，在临床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分类为4至6级的静脉疾病患者中，有53%至87%存在NIVL。6,7 因此，鉴于在有症状和无症状的患者中均观察到解剖性压迫，基于症状的患者选择是一个关键因素。
图1. 非血栓性髂静脉病因示意图。A图展示了左髂总动脉对左髂总静脉的压迫，并伴有侧支循环的形成；B图展示了支架置入后的状态。
静脉双功超声、反流检查和轴向成像是最常用于评估非血栓性髂静脉病变（NIVL）的检查方法。静脉造影和血管内超声（IVUS）是评估NIVL以及支架置入前手术规划的主要检查手段。8 IVUS已成为评估NIVL的标准检查，是评估病变严重程度的重要工具，也是血管介入治疗的辅助手段。9 对于症状中等到严重的患者，支架置入（见图1B）可改善疼痛、肿胀、生活质量（QOL），如有静脉淤滞性溃疡，可促进其愈合。5 在大多数情况下，支架通畅性保持良好，临床驱动的再次干预发生率较低。10 然而，支架置入不当或尺寸选择不当可能导致不良结局，如症状未改善或支架移位。
为了给治疗NIVL患者的医生提供指导，VIVA基金会召集了一个由静脉疾病管理领域的多学科专家小组，其中包括美国静脉论坛和美国静脉与淋巴学会的代表。本文发表的共识声明由与会者起草，反映了至少80%的参会医生在治疗患者选择、诊断成像考虑、支架置入技术考虑、最佳术后药物治疗和监测以及未来研究和教育方向方面达成的共识。
NIVL支架置入的患者选择
共识建议：
在排除其他系统性水肿原因和原发性淋巴水肿后，若存在显著影响生活质量的不对称性下肢水肿，建议非血栓性髂静脉病变（NIVL）患者行支架置入术。
存在进行性临床-病因-解剖-病理生理（CEAP）4至6级静脉疾病或静脉性跛行，且浅表静脉疾病轻微或已接受基础浅表静脉反流治疗后，建议NIVL患者行支架置入术。
对于症状轻微或无症状的患者，不建议NIVL患者行支架置入术。
对于无症状患者，不建议预防性NIVL支架置入以预防未来可能的静脉血栓栓塞事件。
在存在扩张的子宫旁静脉伴或不伴盆腔静脉反流的情况下，若静脉源性慢性盆腔疼痛（CPP）影响生活质量，NIVL支架置入在某些情况下可能发挥作用。
NIVL通常导致不对称性下肢肿胀，很少出现对称性双侧下肢水肿。极少数情况下，无症状的压迫可能双侧存在并位于髂静脉汇合处。5 当遇到双侧水肿时，通常归因于药物（如钙通道阻滞剂）、淋巴水肿、双侧浅表静脉反流或其他系统性原因（见表）。11–13 在对NIVL进行干预之前，评估并排除其他潜在的双侧水肿原因至关重要。若水肿显著并延伸至大腿，影响生活质量，则可能需要干预；而仅限于脚踝水肿可能不需要干预，并应调查其他潜在病因。
表1：下肢水肿的其他原因
NIVL（非血栓性髂静脉病变）的治疗主要依赖于单中心队列研究和免临床试验器械审批研究的数据。在免临床试验器械审批试验中评估髂静脉支架置入的研究表明，对于NIVL患者群体，其静脉临床严重程度评分和生活质量（QOL）等结局的持续改善程度与静脉血栓后综合征患者群体观察到的改善程度相当。14然而，研究之间存在显著异质性，包括纳入/排除标准和结局报告/评估方面。这些固有的局限性提醒我们，不应仅依赖这些试验来指导NIVL患者选择。
间接证据表明，对于患有静脉溃疡的NIVL患者，支架置入可能具有潜在益处。一项2020年的荟萃分析纳入了回顾性和前瞻性研究，比较了标准药物治疗（包括不同组合的压迫治疗和抗凝治疗）与髂静脉阻塞的血管重建加支架置入的效果。15该分析显示，标准药物治疗的溃疡愈合率为62%（平均愈合时间：3个月），复发率为10%；而支架置入的愈合率更高，为76%（平均愈合时间：2.2个月），且药物治疗复发率更低，为2%。然而，需要注意的是，该队列同时包含了NIVL和血栓性病因的患者。对于出现C4-6级疾病的患者，尤其是那些经历生活方式受限的静脉淤血症状、浅表静脉反流轻微或尽管已接受浅表静脉反流治疗但症状持续存在的患者，NIVL的支架置入可能具有价值。
NIVL不仅与下肢静脉淤血症状相关，还与其他症状有关。一项单中心回顾性研究表明，在因卵圆孔未闭导致隐源性卒中的患者中，有相当一部分存在NIVL。16然而，这种关联的最佳管理方法尚不确定。更常见的是，CPP（慢性盆腔疼痛）与NIVL相关。CPP在全球范围内影响着多达26%的女性，在其生命中的某个阶段。在高达80%的患者中，CPP的原因可能是非妇科发病机制，17而静脉原因（以前称为盆腔淤血综合征）可能占近三分之一的病例。18盆腔静脉疾病引起的CPP可能由反流（卵巢静脉或髂内静脉）、压迫（左肾静脉或左髂总静脉）或反流和阻塞的组合引起。19,20当存在NIVL时，其在CPP中的具体作用日益受到临床关注，据推测，它可能是导致盆腔血库压力增加，成为CPP的主要或次要原因。21,22一项单中心回顾性研究审查了271名患有CPP和盆腔静脉疾病的女性，发现与仅接受卵巢静脉栓塞相比，合并卵巢静脉反流和NIVL的患者在接受同时或分期髂静脉支架置入和卵巢静脉栓塞后，症状缓解情况有所改善。23较小的单中心系列研究同样表明，NIVL治疗可改善CPP。21,24然而，当反流和阻塞同时存在时，其不确定的因果关系尚未得到充分描述，需要进一步研究以确定最佳治疗策略。
NIVL诊断的影像学注意事项
共识建议：
对于考虑接受非血栓性髂静脉病变（NIVL）治疗的患者，建议使用静脉造影和血管内超声（IVUS）作为辅助手段进行侵入性诊断检查。
建议对NIVL进行动态IVUS评估，包括屏气和增加腹内压时的检查。固定性病变可能误差较小，而动态压迫会随着这些动作而变化。
在NIVL处，IVUS显示的面积减少超过50%或直径狭窄超过61%的阈值与静脉支架置入后症状改善相关。不建议在上述阈值以下进行干预。
仅使用静脉造影阈值来诊断和治疗NIVL的依据尚不充分。
使用CT或磁共振检查有助于确认是否存在可能与临床上显著的NIVL相关的解剖。然而，最终诊断和治疗意图是基于临床评估和静脉造影/IVUS检查。
IVUS在NIVL干预中的应用已变得普遍，这主要是因为它对静脉病变（尤其是压迫）的敏感性高于二维/多平面静脉造影。5 在前后投影中，静脉造影的局限性最为明显，因为单平面静脉造影对病变的检测有限。25 一项对345条连续疑似NIVL肢体的研究显示，与IVUS相比，静脉造影低估了狭窄程度30%。在这项研究中，与IVUS相比，静脉造影检测>70%狭窄的敏感性仅为45%。26 同样，在前瞻性VIDIO研究（静脉造影与IVUS诊断髂静脉阻塞）中，与单独使用静脉造影相比，IVUS检测出了30%更多严重程度为50%或以上的狭窄病变。27 IVUS还敏感于检测血管壁特征，包括血管壁增厚、残留血栓、粘连、小梁化和非功能性瓣膜。动态病变（其狭窄严重程度可能因水化、呼吸周期性变化和腹内压变化等因素而变化）可能不需要常规治疗，在支架置入前应谨慎。28 需要进一步研究以确定识别这些特征对术中决策的影响。28
关于治疗NIVL患者以改善症状的明确阈值，仍是持续争议和研究的领域。历史上，NIVL处面积减少>50%认为是达到治疗的指标。5 VIDIO研究表明，在48例NIVL患者中，病变处IVUS直径减少>61%显著预示临床成功；而面积作为指标并未发现具有预测性（图2）。29 单独的孤立测量通常不足以预测临床改善。在这一队列中，在68例因晚期慢性静脉疾病（包括NIVL和血栓后病因）接受静脉介入治疗的患者中，IVUS显示的术前横截面积减少>54%最能预测临床改善。因此，需要进一步研究来确定最佳测量方法和治疗阈值。此外，还需要进一步研究水化和患者体位的影响。固定性病变不受患者呼吸或体位的影响；然而，我们提醒，对于动态病变，不应依赖NIVL的诊断。
图2. 非血栓性髂静脉病变（NIVL）治疗过程中的静脉造影和血管内超声（IVUS）图像。A. 左髂外静脉造影显示左髂总静脉病变，伴有上升性腰静脉和跨骨盆侧支引流；该患者无深静脉血栓形成史。B. IVUS图像显示左髂总静脉受压，由右髂总动脉和下方椎体引起；图像上的紫色光标反映了病变处的最小直径。C. IVUS图像显示所选参考血管（左髂外静脉）的管腔测量。这显示了>61%的直径狭窄。鉴于参考血管的平均直径为13毫米，选择了14毫米直径的支架。D. 放置14×120毫米自膨式静脉支架后，血管造影显示髂外静脉通畅，受压消失，侧枝消失。
CT静脉造影此前已显示出在检测腹腔/盆腔静脉血栓方面的价值。30然而，目前尚没有大型研究专门探讨CT或磁共振成像（MRI）上非血栓性髂静脉病变（NIVL）的解剖特征/指标与静脉淤血症状存在之间的相关性。一项针对50例无症状患者的回顾性研究发现，24%的患者在CT上表现出左髂静脉直径受压超过50%。3磁共振静脉造影在一项包含28例NIVL患者的回顾性研究中显示出90%的敏感性；然而，其使用受到设备可用性、患者耐受性和产生伪影可能性的限制。31在具备专业知识的中心，静脉双功能超声可能是诊断NIVL的一种无创替代方法。虽然这些数据不能预测症状，但它们表明，可以通过轴向成像识别NIVL的解剖特征，并且可能在出现症状时评估NIVL方面具有价值。
NIVL支架置入的注意事项
共识建议：
非血栓性髂静脉病变（NIVL）支架的尺寸和长度选择应使用血管内超声（IVUS）进行直径/长度的测量，同时辅以透视进行长度测量。
NIVL支架移位可能产生严重后果。必须采取措施降低支架移位和并发症的可能性，包括选择合适的支架直径和长度。
尽管在NIVL中选择支架直径的方法有所不同，但通常建议基于正常参考血管（如髂外静脉）的尺寸进行选择。
NIVL的支架应延伸至髂外静脉的直段，以限制支架移位和其他并发症。
支架尺寸因设计而异。与Elgiloy支架相比，镍钛合金支架更有可能达到其额定直径。Elgiloy支架的最终直径取决于展开长度和支架两端有足够的固定。在透视过程中，可使用标记导管或IVUS导管上的标记来辅助长度测量。如前所述，使用IVUS测量血管直径最为准确。
一项审查了31项研究、涉及54例静脉支架移位案例的文献综述显示，心肺支架移位案例数量显著。32其中，56%（n=30）的支架移位至心脏，24%（n=13）移位至肺动脉。该队列的总体死亡率为16.2%（n=6/37，有可用的死亡率数据）。值得注意的是，在报告了尺寸信息的移位支架中，82.6%（n=38/46）的长度短于60毫米，且无一长于100毫米。此外，47例移位支架中有44例的直径测得为14毫米或更小。在对制造商和用户设施设备经验数据库的平行观察中，报告的大多数移位静脉支架（涉及不同制造商）均是为NIVL而植入的。33
在免临床试验器械豁免试验中，支架尺寸的指导原则与所选正常参考血管段相比，应大于正常测量值的1至4毫米不等。例如，在ABRE（美敦力）和VIRTUS（波士顿）临床试验中，支架尺寸是根据介入医生定义的、与所选正常参考血管段相比过大2毫米。14,34 Zilver Vena试验（库克）建议与正常参考血管相比，过大1至4毫米。35与其他免临床试验器械豁免研究一致，Venovo（碧迪）的使用说明书也提出了关于所选正常参考血管的过大1至3毫米。36这些试验还建议进行支架置入前后的扩张，以匹配参考血管。鉴于尺寸确定方法存在差异性，我们建议使用说明书遵循制造商的指示。
一项荟萃分析的证据表明，长度短于60毫米的支架更容易发生移位。32尽管先前的研究将更长的支架长度与支架内再血栓形成和支架闭塞的风险增加联系起来，37但这些发现可能反映了血栓后疾病的情况，且这一风险可能不适用于NIVL。在最近一项研究的NIVL患者子集中，6个月时的通畅率为98%，与支架长度无关。38
NIVL患者的最佳药物治疗与监测
共识建议：
不建议对未治疗的非血栓性髂静脉病变（NIVL）患者常规使用抗凝或抗血小板治疗。
对于已接受治疗的NIVL患者，若无静脉血栓栓塞（无论是通过影像学检查还是病史）的证据，关于是否需要抗凝或抗血小板治疗尚未达成共识。
应评估NIVL患者的血栓风险。如果需要使用抗凝或抗血小板治疗，应根据具体情况选择合适的药物、剂量和疗程。
应进行常规早期和长期临床监测，包括NIVL患者支架置入后的影像学检查。影像学检查以评估支架情况，可根据医生偏好选择（如超声或CT）。应关注支架相关的不良事件，如移位、狭窄/血栓形成。
据估计，无症状人群中髂静脉受压的发生率在25%至66%之间。一项研究报道，在急诊科因腹痛接受评估的无症状患者中，近25%的患者髂静脉直径受压超过50%，高达66%的患者受压超过25%（相当于面积狭窄50%）；这些患者均无既往深静脉血栓（DVT）史。3在一项急性髂股DVT患者的回顾性研究中，84%的患者有髂静脉受压的证据。39在另一项研究中，65%的DVT合并髂静脉受压的患者有其他导致DVT发展的风险因素。4然而，仅将受压作为单一风险因素的情况尚未被描述；实际上，大多数存在解剖受压的患者从未发生过DVT。因此，目前不建议仅因解剖受压而使用抗血栓预防治疗。
采用多种抗血栓方法（包括不使用抗凝、不使用抗血小板、低剂量口服抗凝剂和短期低分子肝素）均可实现高通畅率。2018年的一项德尔菲共识声明建议，在前6至12个月内使用抗凝治疗（前2-6周使用低分子肝素，之后使用直接口服抗凝剂）为首选治疗方案，并得出结论认为，对于抗血小板治疗尚未达成共识。40近期的研究得出结论认为，NIVL患者不需要抗凝和抗血小板治疗，队列研究和述评均支持这一方法。41,42因此，在NIVL治疗后限制或停用抗血栓治疗可能是合理的。
如果NIVL且植入支架的患者存在其他增加血栓风险的因素，这些因素相比NIVL支架的存在更为重要。43血栓风险因素可能包括遗传性血栓性疾病、活动性癌症和慢性炎症状态。
适当的患者选择和正确的支架置入技术是预防潜在危及生命的事件（如支架移位）的关键。32,44然而，即使支架放置得当，也可能在短期或长期内出现并发症和失败。影像学检查监测可评估这些事件，并应作为持续临床随访的一部分。多中心队列研究显示，为NIVL置入的支架长期通畅率在96%至99%之间。14,34,45尽管一些研究表明，对NIVL患者进行长期延长监测可能没有必要，46但专用静脉支架长期性能数据的缺乏仍表明，应继续进行临床和影像学检查监测。
未来研究与方向
共识建议：
应通过长期前瞻性试验支持NIVL患者治疗的循证证据，试验内容应包括：
a. 以患者生活质量（QOL）指标为重点的结局。
b. 适宜性强调患者选择、干预技术以及术后最佳药物治疗和监测。NIVL研究的未来方向包括制定并获得多学会认可的共识指南。
NIVL教育的方向包括通过学会认可，将未来的适宜性指南作为治疗NIVL的标准传播给治疗医生和转诊医生。
a. 对NIVL患者的全面评估包括对其他可能导致患者出现相似症状的疾病进行鉴别。鉴于当前培训模式中静脉领域的培训有限，可能需要进行额外的培训。
b. 除了学会认可外，医生还应遵循治疗标准和适当指南。医生必须参与跟踪和报告其质量结局。
制定关于NIVL患者治疗和管理的共识文件所面临的挑战在于，支持特定治疗策略的严谨数据匮乏。
研究需要侧重于确定哪些患者从NIVL治疗中获益最大，以及确定治疗成功的决定因素。一些回顾性数据表明，NIVL的血管内治疗有益。然而，其他研究表明，一些患者在支架置入后没有改善或临床状况恶化。47 比较药物治疗与血管内干预的研究很少。48–52 成功的决定因素不仅包括技术结局，还应包括生活质量指标。以患者为中心的结局至关重要，但关于哪种生活质量工具最能准确反映NIVL治疗的临床益处，尚未达成共识。53 术后抗凝药物的选择可能与再狭窄率无关，而最佳方案可能需要根据患者情况进行调整。43,54 同样，需要通过探索导致再狭窄和需要干预的阈值来定义监测方案。
具体的研究问题，如干预阈值、术后最佳药物治疗策略和推荐的监测间隔，将为未来的指南文件提供信息。此外，需要进一步研究NIVL对高风险人群和代表性不足的少数族裔人群的影响，以优化临床结局。最终，多学科学会认可对于指南共识的传播至关重要。
对NIVL患者的全面评估需要掌握静脉疾病方面的专业知识，还需要对其他可能导致患者症状的病因有所了解。鉴于当前静脉领域的培训不足，55,56 对治疗NIVL的患者进行额外教育可能很有必要。医生应遵循基于证据的指南.
参考文献：Correction to: Consensus Statement on the Management of Nonthrombotic Iliac Vein Lesions From the VIVA Foundation, the American Venous Forum, and the American Vein and Lymphatic Society. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Sep;17(9):e000093. doi: 10.1161/HCV.0000000000000093 . Epub 2024 Aug 27. Erratum for: Circ Cardiovasc Interv. 2024 Aug;17(8):e014160. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014160. PMID: 39189881.
内容来源：星火介入医学声
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广东省人民医院 微创介入科
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微信公众号“介入小崔哥”创立人
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CSCO“35 under 35”优秀青年肿瘤医生全国百强
“健康中国2030”肝癌介入科普行动专家顾问团成员
《经皮胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻中国专家共识》执笔人
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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