中风（学名“卒中”）是中国居民死亡和成人残疾的重要原因之一。 根据病理类型，中风可分为缺血性中风及出血性中风， 其中以缺血性 中风，也就是我们常说的“脑梗死”（简称脑梗）更为常见。一旦发病，患者可能会面临偏瘫、失语、记忆力下降等功能障碍，给个人和家庭带来沉重的负担。
2019年全球疾病负担研究显示，中国每年新发中风约394万例，占全球新发病例的1/3，其中缺血性中风约占72%；现患病的中风患者达2800多万人。2021年中国死因监测数据显示，中国因中风导致的死亡占总死亡的23%。
今天，健康榨知机就带领大家了解缺血性中风的相关知识。
缺血性中风是一种什么类型的疾病？
缺血性中风是指脑血管循环障碍等病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。
这一疾病往往起病突然，通常伴有血管疾病的危险因素及病因。它的常见诱因包括劳累、腹泻、寒冷、熬夜等，而头晕、头痛等则是常见的先兆症状。然而，部分患者也可能在没有明显诱因或先兆的情况下发病。
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缺血性中风后，患者可能存在偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、眩晕和共济失调等局灶性神经功能缺损症状，部分有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，症状持续时间至少 24 小时；在做头部电子计算机断层扫描（ CT ）或磁共振成像（ MRI ）检查时，医生会发现存在经影像学证实的新发脑梗死灶。
缺血性中风的治疗措施有哪些？
缺血性中风治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，也就是尽早恢复缺血区域的血液流通。目前，静脉溶栓和机械取栓是较有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。
1.血管再通或血运重建治疗
（1）静脉溶栓治疗
对于发病4.5小时内不存在溶栓禁忌证的患者，医生可能考虑尽快进行静脉溶栓治疗。发病时间不明确或已超过4.5小时、但仍在24小时以内，医生可能考虑结合医院条件和多模影像学检查评估是否可以给予静脉溶栓治疗。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt⁃PA，包括替奈普酶、阿替普酶）以及尿激酶原，是目前主要的溶栓药物，医生可能根据医疗机构条件和患者具体情况综合评估后选择合适的溶栓药物。
（2）血管内介入治疗
动脉溶栓：动脉溶栓的时间窗为6小时，药物可以选用rt-PA或尿激酶。
机械取栓：机械取栓的时间窗为6~24小时。
血管成形术：包括球囊扩张和支架置入术。
2.其他抗栓治疗：
（1）抗血小板治疗
对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的患者，医生可能考虑首选单药阿司匹林或氯吡格雷，建议患者长期服用，以避免或减少主要心脑血管事件（如非致死性缺血性中风、非致死性心肌梗死和血管性死亡）的发生。
对于未接受静脉溶栓治疗的轻型中风患者［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分］，医生可能考虑在发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。
当上述抗血小板药物不耐受时，医生可能考虑使用吲哚布芬或西洛他唑等进行治疗。
（2）抗凝治疗
适应症：对于反复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓形成患者，医生可能考虑适时启动抗凝治疗（即避免或减少血栓形成和栓塞事件的发生，降低复发风险），可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。
禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压＞180/100 mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、不能排除存在脑出血的患者。
（3）降纤治疗
对于不适合溶栓且经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白原血症者，医生可能考虑选用降纤治疗。降纤药物包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。
3.他汀降脂治疗
在缺血性中风急性期，医生可能考虑尽早启动高强度他汀强化降脂治疗，以便改善患者预后，降低死亡率。
4.其他改善脑血循环的药物
按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》推荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进中风缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；之前有大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。
在临床工作中，医生会根据患者实际情况，在个体化原则的指导下灵活应用上述药物。
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5.神经保护治疗
尽管有多项临床试验表明，上述治疗措施能为急性缺血性中风患者带来益处，但在缺血性中风发生时，脑细胞因缺血而面临“死亡威胁”，也就是说，缺血期间，脑细胞会受损，还会因为再灌注损伤、炎症反应等因素进一步加重损伤。但如果能在早期就采取措施保护这些细胞，就有可能减轻损伤、促进后期的功能恢复。在医学上，这种策略被称为“脑细胞保护”（也叫“神经保护”）。
神经保护剂是一类能在脑细胞受到缺血损伤时起到保护作用的药物。它们的目标是减缓细胞死亡速度，给脑组织争取“自我修复”的机会。众多的基础研究及临床前实验已经证明了神经保护剂具有潜在益处。此外，当前迈入临床研究阶段的神经保护剂类型多样化，有自由基清除剂依达拉奉、蛋白酶激活受体1（PAR1）激动剂3K3A-人活化蛋白C （ 3K3A-APC）、 突触后密度蛋白95（PSD-95）抑制剂尼瑞奈 肽 （ nerinetide ）等 。
其中，尼瑞奈肽是一款在研神经保护剂，其作用机制主要是干扰PSD-95，这种蛋白在脑缺血时会促发兴奋毒性细胞死亡。也就是说，尼瑞奈肽能够从细胞层面入手，减少脑细胞在缺血和再灌注过程中的损伤。在中风缺血-再灌注临床前模型中，该疗法已经被证实能穿透血脑屏障到达损伤部位，减少中风后的神经损伤。临床试验也显示尼瑞奈肽在治疗急性中风方面具有潜力。
发表在《柳叶刀》（The Lancet）的ESCAPE-NA1试验结果显示，在接受了血管内血栓切除术、未接受过阿替普酶治疗的大血管闭塞的急性缺血性中风患者中，尼瑞奈肽组在术后90天神经功能恢复良好（mRS量表0-2分）的比例为59.3%，安慰剂组则为49.8%，尼瑞奈肽组神经功能的改善率相对提升20%；尼瑞奈肽组大脑受损区域体积显著减少，且术后90天死亡的相对风险显著降低了44%。
发表于《柳叶刀》（The Lancet）的FRONTIER试验显示，对于症状发作后3小时内接受再灌注治疗的疑似严重中风患者（包括急性缺血性中风患者），在静脉溶栓前使用尼瑞奈肽，与90天时功能结局明显改善相关。
发表于《柳叶刀-神经学》（The Lancet Neurology）的荟萃分析结果显示，尼瑞奈肽可以使更多症状发作后3小时内接受静脉溶栓和/或血管内血栓切除术治疗的急性缺血性中风患者获益，在90天时达到缓解的比例为56%，而安慰剂组为48%。
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值得注意的是，尼瑞奈肽是一款重组多肽类药物。此外，临床在研、针对PSD-95发挥作用的多肽类神经保护剂还有NoNO-42、BXOS110等。多肽是当前新药研发的热门领域，多肽类疗法在糖尿病、肿瘤、心血管、代谢、神经精神等多个疾病领域都表现出亮眼的治疗潜力。药明康德多年来持续布局多肽药物领域相关前沿技术和能力，通过一体化CRDMO平台深度赋能全球合作伙伴的多肽类药物创新研发，助力创新疗法加速造福病患。
此外，还有一些其他疗法，医生可能会根据临床实际情况选择应用。比如对于低血压或脑血流灌注不足所引起的缺血性中风，如分水岭梗死，医生可能考虑扩容治疗，同时会注意在治疗过程中有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症；对于因为血管痉挛导致的缺血性中风，医生可能考虑使用扩血管治疗，但对大多数患者来说，医生可能不建议扩血管治疗；此外，高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照试验进行证实。
缺血性中风过后的康复期，还要防治8大并发症
1.脑水肿颅内压增高
脑水肿一般在发病后3~5天达到高峰，医生可能考虑控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。
2.脑梗死后出血（出血转化）
当患者出现症状性出血转化时，医生可能考虑停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。
3.缺血性中风后痫性发作
一旦出现痫性发作，医生可能考虑给予丙戊酸钠或苯妥英钠、卡马西平等一线抗癫痫治疗。
4.感染
缺血性中风后常见的感染为肺炎、泌尿道感染，医生可能考虑及时评估，有针对性地加强护理，防治相关感染。
5.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞
医生可能鼓励患者尽早活动、抬高下肢，尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。
对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌证的患者，医生可能考虑给予低分子肝素或普通肝素，对于有抗凝禁忌证的患者，则可能考虑给予抗血小板治疗。
医生可能考虑联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗进行预防，一般不建议常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的患者，医生可能考虑单独应用加压治疗来进行预防。
对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者，医生可能考虑给予溶栓治疗。
6.压疮
患者要尽量避免皮肤与黏膜的损伤。对活动受限的瘫痪患者，家属和护理人员要注意定期翻身，防止皮肤受压；保持良好的皮肤、黏膜卫生，保持营养充分；易出现压疮者建议使用特定的器物保护易损部位，直到恢复行动功能。
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7.吞咽困难
医生可能会评估患者的吞咽功能：
对存在吞咽困难的患者，医生可能建议在发病7天内接受肠内营养支持；
对于吞咽困难短期内不能恢复的患者，医生可能考虑让患者早期放置鼻胃管进食；
如果患者长期不能恢复，医生可能建议通过胃造口进食，尽量保证营养物质足质、足量、均衡。
8.缺血性中风后精神心理及认知功能障碍
缺血性中风后容易出现焦虑、抑郁、认知功能下降，严重影响患者预后，医生可能考虑尽早评估相关风险，积极干预。
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参考资料
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