肥胖与糖尿病的“代谢羁绊”——T2DM合并肥胖的全程管理

*仅供医学专业人士阅读参考

破解代谢困局，探寻精准管理路径。

21世纪以来，全球范围内的2型糖尿病（T2DM）及肥胖的患病率不断攀升[1]。从病理生理学角度来看，T2DM与肥胖之间存在着密切的关联——肥胖使得机体过剩的脂肪组织通过异常分泌炎症因子及激素，诱发骨骼肌、肝脏等器官的胰岛素抵抗[2]，成为T2DM发生的诱因；而长期高血糖状态可损伤细胞功能，加剧体脂堆积并协同高血压、高血脂，共同驱动心血管-肾脏-代谢综合征的进展[3]。这种互为因果的病理循环，正成为代谢性疾病防控的关键挑战。

为系统解析这一复杂病理机制并探索有效的临床干预路径，“医学界”平台特邀同济大学附属上海市第十人民医院曲伸教授，围绕T2DM合并肥胖的核心机制、药物干预策略以及长期管理路径展开深入探讨，为优化临床实践提供新思路。

胰岛素抵抗：T2DM合并肥胖的致病机制

曲伸教授指出，在T2DM-肥胖的恶性循环中，胰岛素抵抗尤为关键。脂肪的蓄积和脂肪细胞的肥大引发炎症反应，从而导致胰岛素抵抗的发生。脂肪细胞过量分泌炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，直接干扰骨骼肌、肝脏对葡萄糖的摄取利用，同时抑制胰岛素信号传导通路，导致肝脏糖原合成减少、糖异生增加，骨骼肌葡萄糖转运能力下降，最终引发空腹及餐后血糖升高。而在胰岛素抵抗初期，胰岛β细胞通过代偿性高分泌维持血糖稳态，但长期高负荷状态会导致β细胞凋亡增加、增殖减少，驱动T2DM发生及进展。另外，持续高血糖会加重胰岛素抵抗，糖代谢失衡，促使β细胞分泌更多的胰岛素，高胰岛素水平直接刺激脂肪细胞增殖和肥大，尤其在内脏脂肪堆积，从而导致肥胖。

T2DM合并肥胖管理的药物方案

针对T2DM合并肥胖的管理，曲伸教授强调，药物选择应遵循“早期干预、靶点协同、长期获益”的原则，形成以二甲双胍为基石，联合新型药物的个体化方案。二甲双胍通过激活腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK）信号通路，抑制肝脏糖异生，增强肌肉葡萄糖摄取，同时改善肠道菌群、减少内脏脂肪堆积[4-6]。

临床研究显示，肥胖合并或不合并血糖异常患者接受二甲双胍治疗6~12个月，50%以上患者体重减轻＞5%[7]，新诊断T2DM患者平均减重2.8~2.9kg、糖化血红蛋白（HbA1c）降低1.78%，且腹部脂肪量减少[8,9]；长期使用（二甲双胍患者10年以上）体重持续稳定（减轻约2.5kg）[10]，UKPDS随访42年证实二甲双胍可降低肥胖T2DM患者31%心肌梗死风险、20%全因死亡风险[11,12]。

曲伸教授指出：“在药物干预方面，则需关注剂量优化与个体化监测，通过评估内脏脂肪变化、胰岛素敏感性及肠道菌群等指标，确保患者获得血糖控制、体重管理与长期预后的综合获益。”

长期管理：基于病理机制的全病程多维度干预策略

曲伸教授表示，对于T2DM合并肥胖的患者，减重与控糖管理是一场“持久战”，需医患协同建立涵盖生活方式、药物干预、并发症监测的立体化管理模式：

★生活方式

饮食控制和规律运动是基础。建议采用地中海饮食模式，并每周进行至少150分钟的中等强度运动。饮食上采用低升糖指数（GI）、高膳食纤维饮食，限制添加糖及酒精摄入，并借助数字化工具实时监测、联合心理支持降低体重反弹风险。

★药物干预

在二甲双胍基础上，可联合使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），其中，SGLT2i 通过促进尿糖排泄、渗透性利尿及减少热量摄入发挥作用 [13]；GLP-1RA 通过延缓胃排空、抑制食欲及调节血糖激素发挥作用 [14]。两者与二甲双胍联用可为合并肥胖或代谢综合征的T2DM患者提供更优化的治疗方案，增强减重效果并改善代谢指标。

★定期监测

每3个月检测HbA1c、体重和腰围等指标，每年进行并发症筛查。根据病情变化及时调整治疗方案。同时，需自备血糖仪，按医嘱增加监测频次，重点记录饮食、运动或用药调整后的血糖变化。

上述管理策略可有效控制T2DM合并肥胖患者的血糖、改善代谢异常，进而降低心血管事件发生风险。

小结

T2DM与肥胖通过胰岛素抵抗形成恶性循环：肥胖引发脂肪炎症和器官胰岛素抵抗，驱动T2DM的发生；高血糖又加剧体脂堆积，加重代谢紊乱。临床管理需以机制为核心：药物上以二甲双胍为基石，通过多重机制改善胰岛素抵抗及体脂分布，早期联合SGLT2i/GLP-1RA强化控糖减重及心血管保护；管理上构建生活方式干预、药物个体化方案、并发症定期筛查的全程体系。通过精准阻断病理机制、优化治疗组合及全病程管理，可有效打破代谢羁绊，降低心血管风险，提升T2DM合并肥胖患者的长期预后。

专家简介