美国国家运输安全委员会（NTSB）近日发布的关于2023年1月2日犹他州普罗沃机场（KPVU）巴西航空工业公司飞鸿300（Embraer Phenom 300）公务机坠毁事故的最终报告，如同一面镜子，映照出航空安全领域一个令人痛心却屡见不鲜的问题：对基本操作规程的忽视足以导致灾难性后果。
报告明确指出，事故的直接原因是飞行员未能按规定对飞机进行除冰处理，并在起飞前错误地关闭了关键的机翼与安定面防冰系统，最终导致飞机起飞后数秒内因机翼结冰而气动失速，坠毁在跑道及附近区域。这起事故导致持有最高级别航线运输飞行员（ATP）执照的飞行员本人遇难，机上三名乘客两人重伤、一人轻伤。这起悲剧不仅是一个技术层面的案例分析，更是对飞行员决策、风险管理和安全文化的一次深刻拷问。
雪环境下的“致命起飞”
事故发生时的情景令人扼腕：飞机在抬轮离地后，几乎立刻呈现异常的陡峭爬升姿态，并迅速向左滚转，左翼率先触地，随后猛烈撞击地面。目击者描述了这一瞬间的惊险。而这一切的背景，是典型的冬季结冰气象条件。
事发前，这架注册号为N555NR的飞机（作为非商业运营的Part 91个人飞行）刚从温暖的机库中拖出，在零下1摄氏度、伴有薄雾细雨和少量降雪的天气中，于室外停放了大约40分钟。这种环境极易在飞机表面形成薄冰或霜冻。多位目击者证实，在给飞机加油时，机翼上已能看到明显的水滴。当时机场天气实况为低能见度、低云（仪表气象条件IMC），地面工作人员也表示降雪很快便能覆盖刚清理过的区域——所有迹象都指向一个明确的事实：飞机表面存在结冰风险，必须采取防护措施。
被错过的安全环节：除冰程序的“断链”
面对如此明确的结冰条件，飞行员并非完全没有警觉。记录显示，他曾向提供地面服务的固定基地运营商（FBO）询问过除冰服务。然而，当得知该FBO的除冰设备故障无法使用时，他却没有采纳对方让他联系另一家拥有可用设备的FBO的建议。
就此，一个关键的安全环节被省略了。NTSB的报告并未深入探究飞行员当时的心态——是赶时间？是低估了零下1度环境下短时间暴露于降水也可能结冰的风险？还是存在侥幸心理，认为飞机刚出暖库问题不大？无论原因为何，这一决策失误直接导致飞机在起飞时带着潜在的冰层污染升空，为后续的失速埋下了伏笔。这反映出在面临操作不便时，未能坚持以最高安全标准执行风险规避措施。
令人费解的操作：防冰系统的“关闭”
如果说未能除冰是第一个关键失误，那么对机载防冰系统的错误操作则更令人费解。飞鸿300型飞机配备了用于清除和防止机翼、水平安定面前缘结冰的加温防冰系统。根据驾驶舱语音记录器（CVR）和飞行数据记录，在发动机启动后的检查单流程中，飞行员一度按照程序开启了“机翼安定面”（Wing Stab）防冰系统开关。
然而，仅仅几分钟后，他又亲手将该开关关闭，并且在检查单中口述确认了“Wing Stab off”（机翼安定面防冰关闭）的状态。此后直至飞机坠毁，该系统一直处于关闭状态。飞行操作手册（POH）明确规定，在存在或实际发生冰冻降水风险时，“必须”使用防冰系统。飞行员为何会在明确需要该系统工作的条件下，执行了一个与之完全相反的操作？这指向了检查单执行过程中可能存在的严重疏漏、对飞机状态或气象条件的误判，或是对程序规则的某种“变通”或漠视。
被忽视的检查：翼面状况的“盲区”
除了除防冰措施的缺失，NTSB还指出了另一点：飞行员未能充分检查机翼状况。POH要求，在存在结冰可能时，起飞前必须对整个机翼上表面进行目视检查，确认无冰、雪、霜污染，因为即使是薄薄一层透明的冰也可能严重影响气动性能。检查不仅仅是看一眼前缘或翼尖。调查未能找到飞行员本人进行此项检查或要求地勤人员协助检查的任何证据。对飞机实际状况的忽视，使得飞行员在完全不掌握机翼真实气动状态的情况下贸然起飞。
失速的悲鸣：物理定律的无情惩罚
所有这些累积的失误，最终导致了空气动力学定律的无情惩罚。机翼上未能清除也未能通过防冰系统抑制的冰层，破坏了翼型的光滑外形，导致空气流过机翼时提前分离，升力急剧下降，失速速度显著提高。飞行数据记录器显示，飞机离地仅几秒钟（上午11:35:53），刺耳的失速警告便已响起。这意味着飞机在远低于正常起飞阶段所需的速度和姿态下就已经发生了失速。接下来的短短5秒内，飞机完全失控，向左滚转坠地。NTSB对事故现场的细致勘查，通过跑道上的刮痕、残骸散布路径和最终的撞击坑，还原了这一灾难性的失控过程。
NTSB的结论与警示：人为因素是核心
NTSB最终将事故的“可能原因”直接判定为：“飞行员未能在存在冰冻沉淀物的条件下，在起飞前对飞机进行除冰并启动机翼和安定面防冰系统”，由此导致的结冰“引发了气动失速和失控”。报告特别强调，没有发现任何证据表明飞机本身存在机械故障或系统失效。这意味着，这起事故的根源完全在于人为因素和对环境条件的应对失当。NTSB在报告中还警示性地指出，即使是短暂暴露在冰冻沉淀物中，也可能在飞机表面形成危险的污染物，必须严格按照规定使用除/防冰措施。
结语：安全红线不容触碰
这起飞鸿300的坠毁事故，再次以血的教训凸显了航空安全中最基本也最核心的原则：严格遵守操作规程，绝不心存侥幸。尤其是在面临结冰等恶劣天气条件时，除冰和防冰程序绝非“可选项”，而是保障飞行安全的生命线。飞行员持有最高级别的ATP执照，反而更警示我们经验并不能替代对规则的敬畏和对细节的关注。每一次起飞前细致的检查、对天气条件的准确评估、对检查单不折不扣的执行、以及在遇到困难时坚持安全第一的决策原则，都是防止类似悲剧重演的关键。冰封之翼下的安全红线，必须时刻坚守，不容丝毫逾越。
河南工业贸易职业学院低空经济安全发展实验室
全国低空经济安全发展行业产教融合共同体秘书处
