案例
2021年1月1日，某市某区医保中心作为甲方，与作为乙方的当地某医院签订《基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，约定如下：甲方对协议履行情况开展考核，乙方应为参保人员提供合理、必要的医疗服务；甲方发现乙方虚假申报的，有权追溯并对违规费用进行扣除；乙方有“重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失”的，本协议终止。
2021年12月23日，该市所在的省医保中心发出的《关于某医院违反省本级定点医疗机构医疗保险服务协议的告知函》（以下简称《告知函》）中载明，2017年1月至7月期间，该医院通过虚列药品、耗材成本入库等行为，取得医保基金4435.72万元，根据《省本级基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议》的规定，解除该医院服务协议，省医保中心、区医保中心尚未拨付的3943.47万元不再拨付，其余资金由医院退还至省财政厅省级社保基金专户。
2021年12月29日，区医保中心作出《关于解除某医院医保协议及不予拨付结算费用的通知》（以下简称《通知》），载明，根据《告知函》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《办法》）第四十四条之规定，区医保中心尚未拨付的1691.12万元不再拨付；自2021年12月31日24时起，解除服务协议。
2022年6月9日，省医保中心以发现新的案件事实为由撤销了《告知函》，并于7月22日作出《处理决定书》。该医院对《通知》不服，对区医保中心提起行政诉讼，要求确认《通知》无效。
审判
一审法院认为，本案的焦点为被告作出的《通知》是否属于无效的行政行为。《中华人民共和国行政诉讼法》（以下简称《行政诉讼法》）第七十五条规定，行政行为有实施主体不具有行政主体资格或者没有依据等重大且明显违法情形，原告申请确认行政行为无效的，人民法院判决确认无效。原告的诉讼请求是要求确认被告行政行为无效，故本案不应受起诉期限的限制。
根据《办法》第三条等规定，被告是与原告签订协议的适格主体，具有相应的职责和职权。根据《办法》第三十八条规定，在医疗机构出现违反医保协议约定情形时，被告有权根据情况采取“暂停或不予拨付费用”“中止或解除医保协议”等处理方式。双方签订的协议亦约定被告有单方解除协议的权利。被告作出《通知》，系主要以省医保中心的《告知函》为依据。故被告作出《通知》并不属于《行政诉讼法》第七十五条所规定的无效情形。《通知》的证据是否充分、适用法律法规是否正确且是否符合法定程序等问题，则属于该《通知》是否具有合法性、是否应当撤销的问题，其与原告主张的无效有本质区别。若原告认为被告作出的案涉《通知》不具有合法性，则应当积极行使权利，在法定期限内申请复议或提起诉讼申请撤销。
一审法院指出，被告《通知》系以《告知函》为主要依据，但由于《告知函》已经撤销，被告应结合案件情况决定是否对其作出的《通知》进行相应处理。一审判决驳回原告诉讼请求。
医院不服，提起上诉。二审法院认为，《最高人民法院关于适用〈行政诉讼法〉的解释》第九十四条第二款规定：“公民、法人或者其他组织起诉请求确认行政行为无效，人民法院审查认为行政行为不属于无效情形，经释明，原告请求撤销行政行为的，应当继续审理并依法作出相应判决；原告请求撤销行政行为但超过法定起诉期限的，裁定驳回起诉；原告拒绝变更诉讼请求的，判决驳回其诉讼请求。”经查阅本案一审庭审笔录、裁判文书等卷宗材料，相关文书中均未能反映出一审法院正确且适当履行了释明义务。本案中被诉行政行为并不具有法定无效之情形，一审法院未能依法正确履行释明义务，程序违法。裁定撤销一审判决，发回重审。
探讨
1.本案例医保协议中约定乙方有“‘重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的’，本协议终止”，是否恰当？
2.上级医保经办机构向医疗机构出具的法律文书中表示，本级及下级医保经办机构尚未拨付的医疗保险费用不再拨付，是否恰当？
3.医保部门（行政部门、经办机构）向相对人作出的法律文书中，事实依据被撤销或发生改变，医保部门应如何处理为妥？
4.医保经办机构追偿多支付或被骗取的医保基金时，如何列示法律依据？
评析
一、行政行为的无效与撤销
行政行为的无效与行政行为的撤销是两类性质迥异的行政行为，对行政主体和相对人的影响不同。从法律效果来看，无效行政行为意味着行政行为自始无效，即从行为作出时即无效，即便法院不确认无效，该行为仍可认为无效、确定无效，不能因为追认或补救而有效。而可撤销的行政行为在撤销前仍然是有效的，即便撤销也仅从撤销后无效，可以通过补救方式予以补救。从行为性质看，无效行政行为的违法性更为严重。《最高人民法院关于适用〈行政诉讼法〉的解释》第九十九条规定：“有下列情形之一的，属于行政诉讼法第七十五条规定的‘重大且明显违法’：（一）行政行为实施主体不具有行政主体资格；（二）减损权利或者增加义务的行政行为没有法律规范依据；（三）行政行为的内容客观上不可能实施；（四）其他重大且明显违法的情形。”如果行政行为的事实依据不充分甚至错误，并不属于“重大且明显违法”，应属于可撤销行为而非无效行为。本案中，区医保中心的《通知》行为即属于可撤销行为而非无效行为。对于可撤销行政行为，应适用《行政诉讼法》第四十六条规定的6个月的诉讼时效期间。
超过诉讼时效期间的，相对人丧失胜诉权，无法启动行政行为的纠错。但正如一审法院指出的，作为事实基础的《告知函》已经撤销，基于依法行政的原则，区医保中心应当对《通知》的事实基础进行审查，确定其合法性和合理性是否依然存在，并进行相应的处置。从审计的视角看，这也是必要的。
二、医保协议的解除、终止与中止
医保协议的解除、终止与中止是医保协议管理的重要内容，无论是法律依据，还是实践中的协议文本，仍有须进一步完善之处。例如，在本案中，区医保中心签订的医保协议约定，乙方有“重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的”“本协议终止”。《办法》第三十八条则规定，经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取“中止或解除医保协议”等处理方式。
医保协议的解除系指，对于尚处于有效状态的医保协议，由协议双方当事人或一方当事人通过意思表示提前终结协议效力的情形。医保协议的终止系指，非通过意思表示终结协议效力的情形，如协议有效期满、当事人注销。据此，协议医疗机构存在违法情形的，医保机构可以采取的处理方式是解除而非终止协议。《办法》第四十二条规定：“医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。”协议中止即协议效力停止，但协议本身并未解除或终止，仍然有效，但不具有履行效力。
三、医保协议解除后如何追偿
首先，医保协议解除后并不必然发生追偿问题。在医保协议解除但并未导致医保基金损失的情形下，可能并不发生医保基金（由医保机构实施）的追偿问题。医疗机构承担违约金给付义务并不等同于追偿。
其次，医保基金的追偿应由给付医保基金的医保经办机构实施，其他主体无追偿该给付的职权。本案中，省医保中心作出的《告知函》规定，本级和区级医保中心尚未拨付的医保资金不再拨付，其合法性值得商榷。这或许亦是其主动撤销的重要原因。省医保中心虽然对区医保中心具有指导和领导职能，但不能代行区医保中心职权。省医保中心可以要求区医保中心对尚未拨付的医保资金不再拨付，区中心可以接受这一要求，也可以不予接受。这是因为不予拨付的法律风险应由区医保中心承担，区中心须独立作出判断。省医保中心直接代表区医保中心对相对人作出决定，缺乏职权依据。
最后，医保机构对多支付或被骗取的医保基金的追偿，需要明确法律依据。该法律依据应当首先列示法律法规和政策，如《社会保险经办条例》《办法》，然后才宜列示医保协议。因为协议亦须遵守法律法规和政策，经办机构亦须以法律法规和政策作为优先适用的法律依据。
法律名词解释
·医保协议解除：
指对于尚处于有效状态的医保协议，由协议双方当事人或一方当事人通过意思表示提前终结协议效力的情形。
·医保协议终止：
指非通过意思表示终结协议效力的情形，如协议有效期满、当事人注销。
·医保协议中止：
指经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。须注意，此时医保协议的履行效力虽然停止，但医保协议的存在仍然有效。（ZGYB-2025.04）
作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 何作为
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