到底是什么病呢？
来源 | 医脉通
作者 |庞建岗 王玉伟（潍坊市益都中心医院）
张大姐今年50岁，停经后的一年多经常有不规律的胸闷、胸痛症状，她猜测这可能是更年期症状。没想到，后面的一场体检让她的猜测推倒重来。
01
“我要造影”
单位体检，这是一项常被忽视的福利，张大姐也不例外，但多年以来从未检查的她，今年格外重视。她结合自己胸闷、胸痛的症状，选择了含有胸部CT、心电图的套餐。
检查果然有大发现，心电图大致正常，但胸部CT显示“双肺多发微小结节，建议年度复查。心尖条状低密度灶，陈旧心梗？请结合临床（图1）”。
图1 胸部CT检查
陈旧心梗？这是多么严重的病啊！这个检查结果把她吓得厉害，感觉自己胸闷症状愈发严重了，好像随时都有可能背过气去，于是她连忙向公司请了假，住上了院。
接诊她的心内科医生，就是我们的老朋友王乂。
胸部CT能看出陈旧心梗吗？这确实超出了王乂的认知，CT在组织分辨率上不如磁共振，对心肌活动度评价不如心脏超声，要是CT都能看出心梗，那得有多严重的症状？
但是对于CT所见的“心尖条状低密度灶”，王乂也不明所以，只能先“请结合临床”做出猜测：
➤从患者症状来说，胸闷、胸痛与活动关系不明，不符合典型冠心病表现，更像是“心脏神经官能症”（但不能除外“冠状动脉痉挛”）；
➤根据胸部CT所见，冠状动脉走形区没有明显钙化（虽然有钙化不一定有狭窄，有狭窄也不一定有钙化）；
➤根据心电图结果，根本看不出陈旧心梗的痕迹（虽然因梗死部位、导联限制、向量抵消等原因可导致心梗患者心电图阴性）。
真是会得越多，想得越乱。
当张大姐急切要求尽快安排冠脉造影的时候，王乂也不敢打包票说“你这就没事儿”，那就完善术前准备，造影见真章吧。
02
“事与愿违”
首先出来结果的是心脏超声，仅发现“二尖瓣、三尖瓣少量反流”，没有发现具有心梗特色的“节段性室壁运动异常”，这让“陈旧心梗”的可能性又降低了几分。
再就是实验室检查，生化、心标、NT-proBNP均正常，唯有甲状腺功能异常，提示严重的甲状腺功能减退。王乂又给患者检查了甲状腺相关抗体，发现TGAb、TPOAb升高（表1）。
表1 甲状腺相关检验结果
王乂联系了内分泌科医生会诊，诊断为“桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症”，并建议“服用左甲状腺素片25ug/日，3日后加量至50ug/日，1月后复查甲功”。
经过此番检查，冠脉造影的问题已经从“需不需要做”变成了“能不能做”。
目前评价冠状动脉病变的最主要手段就是冠脉造影和冠脉CTA，这两者都需要使用“碘对比剂”。
根据2013《碘对比剂使用指南(第2版)》碘对比剂的绝对禁忌症便是“甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂”，慎用碘对比剂的情况包括肺及心脏疾病（肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭）、妊娠期和哺乳期妇女、骨髓瘤和副球蛋白血症、高胱氨酸尿，至于“严重甲状腺功能减退”并不在禁忌及慎用的情况之中。
但是王乂还是不放心安排张大姐做冠脉造影，毕竟指南已经过去10多年，他要搜一下更新的研究结果。
03
“不能冒险”
因为强化CT所需的单剂量碘对比剂可含有高达13500ug游离碘和15~60g的结合碘，这相当于每日推荐碘摄入量的数百倍，即便冠脉造影使用的造影剂少于强化CT，但也得注意甲状腺功能评估。
暴露于含碘造影剂后，碘在人体内的储存会持续增加数月，从而增加碘诱发甲状腺功能异常的风险。
一项美国退伍军人健康管理系统的回顾性队列分析结果表明，碘造影剂暴露与所有类型的甲状腺功能异常的风险增加相关，这自然包括临床或亚临床的甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退。
目前尚无确切证据支持甲减患者禁用含碘对比剂，但甲状腺功能严重低下的患者使用含碘对比剂后可能造成甲状腺功能进一步减低。
根据2021年《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识》，对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者，对含碘对比剂的使用推荐如下：
➤尽量延后介入治疗时间，等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术，除存在STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证；
➤如必须紧急实施介入手术，可在IVUS指引下进行，以便降低含碘对比剂用量；
➤手术前后进行充分水化治疗，以便加快含碘对比剂的排泄。
王乂认为，张大姐的症状不够典型，没必要冒风险去做冠脉造影。那有没有既能查明冠脉状况、又能评价“心尖条状低密度灶”的检查方法呢？
还真有！
04
“脂肪沉积”
如果不适用含碘对比剂，评估冠状动脉的最常用办法就是心脏磁共振。磁共振除了无X射线辐射外，还具有成像视野大、不受采集窗影响等优势，不但能进行冠脉成像，还能精确测定左室质量和功能，准确鉴别心肌组织成分等特征。
张大姐的磁共振结果如下：心尖少许脂肪沉积，冠状动脉轻度粥样硬化，左冠状动脉前降支近段轻度狭窄，双侧胸腔少许积液（图2）。
图2 磁共振检查
脂肪沉积，就是CT所见低密度灶的原因。张大姐感到疑惑，这又是种什么病？
心脏不同部位的脂肪沉积有所不同，可生理性或病理性，主要分心外膜脂肪、心包脂肪和心肌内脂肪沉积；心肌内脂肪沉积其脂肪浸润开始于心外膜，后逐渐扩展至心内膜，最终导致心脏形态和血流动力学改变。
张大姐主要是心肌内少量脂肪沉积，无相应症状，考虑生理性心肌脂肪沉积。
与陈旧心梗后的纤维瘢痕组织鉴别，心脏脂肪沉积按照非冠状动脉节段分布，多在心尖偏外膜下，同时心室壁厚度正常、心腔无扩张、冠状动脉无狭窄。
根据目前的检查结果，张大姐的症状更倾向更年期症状了。
05
“假如无碘”
除了心脏MRA外，我们还有哪些不用含碘对比剂的冠脉成像方法呢？
氧化铈纳米对比剂具有无碘、无肾毒性等优势，目前主要用于动物模型研究，未来有望扩展至临床血管成像及肿瘤诊断。
深度学习合成CTA（Syn-CTA）基于生成对抗网络，从非增强CT图像生成CTA图像，当前主要用于大血管成像，对冠脉成像仍需验证。
超极化气体MRI等成像方式目前在肺血管成像方面试验性开展，愿科学发展能给我们带来更多的选择。
参考文献：
[1] 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南（第2版）[J].中华放射学杂志,2013,47(10):869-872.
[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会大血管病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识(2021)[J].中华心血管病杂志,2021,49(10):972-985.
[3] 邢渝敏,单忠艳.碘营养与甲状腺功能亢进症：共识与争议[J].国际内分泌代谢杂志,2023,43(4):287-290.
[4] 熊子衿,李晓欢,徐婷,等.心脏脂肪沉积机制及相关影像学研究进展[J].心血管病学进展,2023,44(7):607-612.
[5] 赵沁颖,陈香均,汪志红.心脏脂肪沉积与心血管疾病关系的研究进展[J].重庆医科大学学报,2021,46(2):133-137.
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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