关键词：结肠癌、转移瘤
病例讨论时间：2025-04-28
汇报者：唐洪屈重庆市中医院
一、病例介绍
患者基本情况
患者为老年男性，有饮酒史、吸烟40+年，以饮用白酒为主，平时1两/日，抽烟平均20支/日，已戒烟酒3年余。
2020-08-24 因“大便习惯改变1+年”就诊于重庆市金山医院。
2020-08-24腹部平片：上腹肠道扩张、积气，见多个气液平显示，结肠内较多内容物影，不全性梗阻可能。
腹部+盆腔CT增强：乙状结肠壁不均匀增厚，肠腔狭隘，考虑为肿瘤性病变可能，其浆膜面毛燥，周围多发淋巴结显示。
2020-08-31肠镜检查：距肛门约15cm处见一新生物，表面污秽、糜烂、质脆，触之易出血，病变致肠腔狭窄。
2020-08-31病理活检（C202000953）：腺癌。
初步诊断：乙状结肠腺癌。
治疗经过
手术治疗
2020-09-07在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠肿瘤切除+乙状结肠造瘘+阑尾切除术”。
术后病理示（202017995）：（乙状结肠）中分化腺癌，侵及肠壁全层达肠周脂肪组织中；两侧及放射状切缘未见癌累及，肠周脂肪中淋巴结见癌转移（1/15）；-2免疫组化：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，Ki-67约50%(+)，Braf(-)；12免疫组化：CK(-），CD68(+)。
术后辅助治疗
卡培他滨片d1-14，停7天，q21d，半年后停药。定期复查增强CT未见明显复发及转移。
第一次复发
2023-01-11患者触及造口周围结节，疼痛。重庆医科大学附属第一医院：复查胸部+腹部+盆腔CT增强：1、乙状结肠癌术后并人工造瘘改变，目前术区未见明显肿瘤复发征象，较2022-09-21片变化不大。2、左侧腹壁及造瘘口旁、大网膜多发环形强化结节，较前比较明显增大（2.7*3.8cm），考虑转移瘤。3、右侧肾上腺结节，较前增大（2.0*1.3cm），考虑转移可能性大。4、双肺多发实性小结节（直径约3-12mm），部分结节较前明显增大，部分为新发，考虑转移可能性大。
第一次复发后治疗
卡培他滨片 d1-14，停7天，q21d。
复查
2023-04-26重庆医科大学附属第一医院复查胸部+腹部+盆腔CT增强，结果评效PD，建议患者更换治疗方案联合放疗，患者未同意。
2023-8-8行腹壁肿瘤穿刺病理： <左腹壁> 穿刺组织：查见腺癌组织，结合免疫组化考虑 胃肠道来源。完善基因检查结果回示：KRAS突变，无相关靶向药物。
第一次更换治疗方案
2023-08-08至2024-01-31月行8周期靶向+化疗：贝伐珠单抗400mgd1+奥沙利铂130mg d1+氟尿嘧啶 4.6g civ46h q3w。期间复查影像学回示肿瘤疗效评价SD。
2024-01-04至2024-03-07行3周期靶向+化疗方案为：贝伐珠单抗400mg ivggt+奥沙利铂130mg ivgtt+卡培他滨1.5g bid d1-d14 po q3w。
中医治疗
中药以“补肺健脾，化痰解毒抗肿瘤”为治则，处方如下：
第二次进展
2024-03-29随访胸腹盆部增强CT提示造瘘口邻近腹壁、左侧髂窝区及右下近前腹壁区结节、肿块影及右侧肾上腺区占位较前增大，双肺多发结节肿块影较前部分稍增大，疗效评估PD。
第二次更换治疗方案
2024-03-31至2024-07-23共6周期：贝伐珠单抗300mgd1+伊立替康280mgd1 ivgtt+卡培他滨 1.5gbid d1-d14 po q3w，期间第2、4、6程后疗效评价SD。
中医治疗
中医辨证为脾肾不足，气滞血瘀，治以补脾益肾，活血化瘀，具体方药如下：
2024-03-29日影像学：
维持方案
2024-08-16制定靶向+化疗维持治疗方案：贝伐珠单抗300mgd1 ivgtt q3w，卡培他滨 1.5gbid d1-d14 po q3w。
第三次进展
2024-09-09我院（重庆市中医院 ）就诊，结合辅查考虑不全性肠梗阻；随访胸腹盆部CT提示左侧髂窝区转移灶、右肺下叶后基底段肿块、肝右叶结节灶稍增大。
第三次调整治疗方案
2024-09-20至2025-04-15靶向+化疗方案为：贝伐珠单抗300mgd1 q2w+曲氟尿苷替匹嘧啶片 早60mg、晚40mg d1-d5 q2w。期间复查肿瘤提示缓慢进展，疗效评价SD。
2025年01月21日植入I125粒子30枚于右侧造瘘口外侧肿块处止痛，经治疗后患者疼痛缓解，停止口服止痛药物。
中医治疗
中医辨证为中气不足，中医予以补中益气汤加减，具体处方如下：
2024-09-09日影像学
目前情况：再次出现腹部造瘘口区疼痛，NRS评分2分。
2025-04-10我院（重庆市中医院 ）胸、腹、 盆腔X线计算机体层(CT)增强扫描诊断意见如下：乙状结肠Ca术后复查，对比2024-11-8胸、上腹部及盆腔、2025-1-14下腹部CT旧片：
1. 造瘘口邻近腹壁、左侧髂窝区及右下近前腹壁区结节、肿块，考虑转移瘤，造瘘口上方肿块内新增结节高密度影，较前腹壁区域肿块左后径增大，前后径减小；左侧髂窝区及右下近前腹壁区结节有所增大。2. 双肺多发结节、肿块，较前部分进一步增大，转移瘤可能性大。3. 右侧肾上腺区占位较前片增大，肝右叶环形强化结节较前稍增大。4. 背部皮下软组织密度结节，基本同前。5. 双肺散在慢性炎症基本同前。6.余况大致同前。疗效评价：PD。
2025-04-10日影像学
治疗小结
二、病例讨论
问题 1：请谈谈对这个患者治疗过程的体会及后续治疗的建议。
云南省肿瘤医院-中西医结合科-李梅：
唐教授向我们展示了中西医结合在晚期肿瘤中的全程参与，并且患者确实获得了很好的疗效。从他23年复发进展以后，到现在已经治疗了2年多。唐教授提到，患者目前的一般情况仍然良好，这说明中西医结合的疗法确实带来了非常好的效果。
对于唐教授提到的三个问题中，第一个问题是关于肠癌患者后线治疗的选择。目前，肠癌可用的药物确实不如肺癌多。经典药物包括FOLFOX和FOLFIRI等，即二药或三药联合，加上靶向药物。由于该患者是pMMR（错配修复蛋白缺陷），免疫获益可能不大。此外，存在KRAS突变，西妥昔单抗也不适合，因此靶向药物的选择较为有限，只能选择贝伐珠单抗。我们看到，该患者已经进行了贝伐珠单抗多次跨线治疗，至今已超过两年。对于后线治疗，我们可以选择以前未使用的药物。例如，该患者已经使用过许多常用药物，TAS-102也已经使用过并出现进展。目前，该患者尚未使用过的药物包括雷替曲塞、口服靶向药物瑞戈非尼和呋喹替尼等，这些都可以作为后续治疗的选择。另外，针对这种后线治疗，国产的斯鲁利单抗免疫治疗也可以考虑。我们知道，免疫联合靶向治疗可以改变肿瘤的内环境，从而提高疗效。斯鲁利单抗对于pMMR患者也有一些阳性数据。因此，在后线治疗中，免疫联合靶向治疗也可以作为一种选择。
针对该患者，由于病例中没有提到KRAS具体位点的突变情况，KRAS突变目前也有靶向药物可以选择。例如，KRAS G12C位点已经有多种靶向药物上市，尽管价格较高且未进医保，但如果患者的经济条件允许，这也可以作为一种治疗选择。
此外，唐教授也提到，前线方案是否可以再次挑战。这是一种治疗方式，如果患者多线治疗后PS评分较高，生活质量较好，一般状态可以耐受，前线方案的再次挑战也是一种选择。在临床上，我们曾尝试在多线治疗后肿瘤进展而无更好药物时，使用三药联合化疗，取得不错疗效。因此，前线方案再挑战也是后续治疗的一种选择。
我们科室是中西医结合科，虽然肠癌患者不多，但肺癌患者较多。我认为，无论是哪个部位的恶性肿瘤，中医药都可以全程参与。例如，肺癌患者在术前和术后的康复、靶向药物的不良反应处理以及免疫治疗引起的肠炎等方面，使用中药都取得了很好的疗效。
总的来说，无论恶性肿瘤位于何处，中医药都可以全程参与，达到增效解毒的效果。我个人认为，对于肺癌患者来说，如果术后预防复发，可以进行单纯的中药治疗。但对于晚期患者，如果体力状况允许，应尽早使用规范的西医治疗，并全程配合中药来提高患者的生活质量，尽量实现增效。中西医结合的全程规范化治疗可以让患者获得最大的获益。
四川省肿瘤医院-腹部放疗一病区-刘毕胜：
该患者在2020年接受了肠癌术后的辅助治疗，然而在2023年1月出现复发。经过一线、二线和三线治疗方案的更换，目前已进入三线治疗阶段，相关临床研究中推荐的治疗方案基本已用完。回顾该患者的病史，有几个值得关注的问题。
首先是术后的分期问题。对于术后分期，如果患者为Ⅲ期及以上，那么卡培他滨的维持治疗是否足够？这是一个需要进一步探讨的疑点。此外，关于基因检测结果，该患者为KRAS突变，BRAF阴性，具体的KRAS突变类型尚需明确。如果患者存在KRAS G12C突变，目前已有多个临床研究证实靶向治疗可提高疗效和改善预后。
该患者已接受标准的一线、二线和三线治疗，后续在经济条件和身体状况允许的情况下，可以考虑免疫治疗方案。近期的研究结果显示，PD-L1和CTLA-4联合免疫治疗在MSS晚期结直肠癌中取得了令人惊喜的结果，尽管整体生存期的相关数据尚未成熟。
考虑到这位患者的情况，后续可以探讨免疫治疗的可能性。此外，对于晚期患者，放疗可以减轻局部症状，如压迫和疼痛。放疗联合免疫治疗具有理论基础，通过大剂量放疗释放整合抗原，与免疫治疗协同作用，可能是一个不错的选择。
具体治疗方案需结合患者体力评分、经济条件及是否伴有其他基础疾病进行综合评估，以制定个体化治疗策略。患者在整个治疗期间耐受程度较好，这可能与中医药的辅助治疗密切相关。中医药不仅能减轻副作用，还能增强化疗和靶向治疗的效果，实现协同作用。
云南省中医医院-肿瘤科-李俊：
作为一名从事肿瘤治疗20多年的医生，我曾经对中西医结合治疗肿瘤感到困惑，当时可用的抗肿瘤药物种类有限，且副作用较大，许多患者难以坚持治疗。近年来，现代医学取得了显著进展，无论是化疗药物、靶向治疗还是免疫治疗都有很大突破。例如，在肺癌、胃癌、肝癌等疾病的治疗上，取得了重大进展。但在结直肠癌方面，进展相对较慢。在肿瘤治疗过程中，我们医院遵循规范和指南进行治疗，绝大多数患者都接受了中医治疗，比例高达90%~95%。
在我的临床实践中，每位患者我都根据辨证论治的原则开具中药处方，无论是内服还是外用。有些患者对中药有顾虑，担心毒性等问题，我会耐心解释并用疗效说服他们。通过这样的努力，确实取得了一些不错的效果。我认为，在规范治疗的基础上，加入中医中药治疗，可以有效减轻毒副反应，提高疗效。
特别是在免疫治疗方面，我们观察到，使用中药的患者发生免疫相关不良反应的概率较低。例如，免疫治疗引起的肠炎、肺炎等并发症，在我们处理的病例中很少见。这是因为我们在免疫治疗或靶向治疗的同时，让患者100%服用中药。中药的作用并不是直接处理肿瘤本身，而是调节患者的阴阳平衡，根据舌象、脉象和气血阴阳变化进行调整。
中医有句古话：“阴平阳秘，精神乃治”。即保持阴阳平衡，使患者的身体状态更加稳定。在肿瘤治疗过程中，无论采用何种治疗方法，都会导致患者阴阳失衡。通过中药调节阴阳平衡，我发现患者发生免疫相关不良反应的机会较少，即使发生也较轻微。
在肿瘤治疗结束后，维持治疗阶段中医中药的作用尤为重要。现代医学治疗结束后，如果没有维持方案，患者只能定期复查。但我们发现，定期复查有时并不能及时发现问题。因此，在这个阶段，我们通过中药调理患者的体质，恢复免疫功能，根据痰湿、瘀毒等情况进行针对性治疗，取得了较好的效果。
对于长期接受化疗或靶向治疗的患者，我们发现他们的身体状况普遍较差，舌质淡、有齿痕，精神状态不佳，典型的阳虚情况。在这种情况下，我们会使用一些经典中成药，如参附注射液等，帮助患者恢复身体状态。
对于口服中药接受度不高的患者，我们也会考虑使用一些中药制剂，根据辨证结果选择合适的药物，同样能取得不错的效果。
福建医科大学附属第二医院-中西医结合肿瘤科-郑梓莹：
唐教授分享的病例是一位结直肠腺癌患者，伴有肺、肾上腺及腹膜多发转移，属于KRAS突变MSS型。该患者经过标准的三线化疗联合贝伐珠单抗多次跨线治疗后，至今已超过4年的总生存期。对于经过标准治疗后进展的晚期结直肠癌患者，三线后的治疗选择仍然是临床难题。
患者在接受前线长时间的化疗后，体力状况较差，对去化疗的需求较高。Chemo-break诊疗模式通过口服抗血管生成靶向药物，进一步控制肿瘤细胞，从而减少化疗的使用。CONCUR研究为临床提供了一种新的治疗方向。这是一项亚洲的临床研究，涉及中国、韩国、越南等国家，共纳入了200例经过标准治疗失败后的转移性结直肠癌患者。入组人群既往接受过标准的化疗，包括氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康等。研究结果显示，瑞戈非尼组的中位OS可显著延长至8.8个月。小分子TKI抗血管药物可以促进肿瘤血管正常化，改善肿瘤微环境，增加化疗的敏感性。此外，在瑞戈非尼耐药后，患者可能对化疗更加敏感。如何提高MSS型结直肠癌患者在免疫治疗中的获益，也是当前研究的热点。
在结直肠癌患者中，约95%为MSS型，免疫单药治疗效果较差。MSS型转移性结直肠癌患者属于典型的“冷肿瘤”，免疫联合治疗的主要目标是将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。首先，联合靶向治疗可以解除PD-1表达的抑制状态，增加T细胞的敏感性；同时，MSS型结直肠癌患者的微环境中富含VEGF，小分子TKI抗血管药物可以抑制VEGFR靶点，减弱免疫抑制导致的肿瘤异常血管增生，与免疫治疗协同增效，达到1+1>2的效果。
免疫联合抗血管药物可以改善MSS型晚期结直肠癌患者的治疗困境。比较著名的REGONIVO研究显示，在后线转移性结直肠癌中，O药联合瑞戈非尼治疗的客观缓解率为33%，一年PFS率和OS率分别为41.8%和60%。可见，小分子TKI靶向联合免疫治疗可以成为晚期转移性结直肠癌的一种更优治疗选择。我认为，这位患者在后线可以选择免疫联合治疗的模式。
此外，肿瘤治疗已经进入了精准化和个体化的时代。在经济条件允许的情况下，可以积极寻找一些敏感的生物标志物，以指导临床决策。目前，几位教授都提到了KRAS G12C靶点。在中医方面，我们一直提倡全程化中药介入，根据“扶正祛邪”的理论制定个体化方案。主要包括以扶正为主兼固有去邪，如黄芪、党参等药物提高机体免疫力，清热解毒药物改善肿瘤微环境，抑制肿瘤发生。我们科室还会配合一些外治方法，如耳穴、耳埋针或艾灸，改善患者的呕吐、手足麻木等症状。
中西医协同可以降低患者的消化道反应，并有助于体力状况的评分降低。中医药的全程介入不仅减轻了治疗反应，更重要的是调节了肿瘤生长的土壤。这正是我们需要突破的瓶颈，中西医结合的治疗模式体现了精准医学与整体医学的融合创新。
三、MDT小结
四川省肿瘤医院-中西医结合科-杨忠明：
在肿瘤治疗领域，中西医协同治疗正展现出巨大潜力。近年来，国家大力推进中西医协同发展，以四川省肿瘤医院为例，正在开展国家级中西协同肿瘤医院项目。这种协同模式不同于过去简单的"结合"或"融合"，而是要真正发挥中西医各自优势，实现优势互补。
肿瘤治疗必须遵循规范化、标准化的原则，这需要建立在大量研究和循证医学证据的基础之上。在此基础上，中医药的介入可以有效减轻不良反应、增效减毒、控制症状，帮助患者顺利完成治疗过程，提高治疗安全性，并在治疗结束后促进康复。
在具体实践中，中医用药需要坚持传统的辨证施治原则，同时也要充分结合现代医学研究成果。处方时要考虑到免疫调节、促进造血功能、抑制癌细胞等多个方面，并深入研究肿瘤复发转移的机制，有针对性地选择药物。这样才能真正发挥中医药在维持治疗中的作用，避免患者投入大量资金却收效甚微的情况。
对于治疗方案的选择，需要根据疾病进展情况及时调整。例如，当肿瘤出现进展或复发时，继续使用原有药物可能风险较高，此时更换新的治疗方案可能会取得更好的效果。同时，要注重多学科协作，在化疗过程中定期评估治疗效果，必要时及时引入放疗等其他治疗手段。即使在医疗资源有限的地区，也可以通过与其他医疗机构合作，确保患者获得完整的治疗。
对于这位患者，我个人建议要更换药物，并且可以考虑一下放疗。在放疗的应用上，建议先进行1-2个周期的化疗，待全身状况得到控制后再考虑加入放疗，以加强局部控制效果。如果化疗效果不佳或出现耐药，要及时调整治疗策略，避免患者全身状况持续恶化。这种综合治疗策略的制定和调整，需要医疗团队的密切配合和专业判断。
总的来说，中西医协同治疗在肿瘤治疗中具有广阔前景，关键在于如何有效整合两种医学体系的优势，为患者提供更好的治疗方案。这需要我们在实践中不断探索和完善，同时也要重视规范化治疗和循证医学的指导作用。
病例来源：重庆市中医院
编辑：三一
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