支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性气道疾病。规范化的诊疗、有效的临床管理，对于提高哮喘的控制水平、改善患者生活质量及降低疾病负担具有重要作用。正值世界防治哮喘日到来之际，康迅网特邀山东第一医科大学第一附属医院董亮教授，围绕“哮喘的规范化治疗与管理”展开分享，以供临床参考。
专家简介
山东第一医科大学第一附属医院 董亮教授
医学博士，博士生导师，主任医师，教授
山东省呼吸疾病研究所所长
山东省卫生健康委员会呼吸质量控制中心主任
国家呼吸内科专业医疗质量控制中心委员
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、遗传与罕见病学组委员
中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员
山东省医师协会呼吸疑难罕见病医师分会主任委员、呼吸医师分会副主任委员
山东省医学会支气管哮喘多学科联合委员会主任委员
山东省医学会呼吸病学分会副主任委员、哮喘学组组长
一、概述
哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、固有淋巴样细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。
1.炎症导致气管平滑肌肥大和杯状细胞化生，引起气管痉挛、黏液分泌和气道重塑。
2.非炎症过程也与哮喘进展有关。
3.遗传变异和表观遗传学影响肺组织中蛋白质的表达。而其他包括激酶、适配器蛋白、ORMDL3、Gasdermin B和基质金属蛋白酶等在内的分子也通过不同方式驱动哮喘的进展。
二、诊断
1.典型症状
以下特征的存在，会增加患者诊断哮喘的概率：（1）喘息、气短、咳嗽和/或胸闷的呼吸道症状；（2）患者（尤其是成年人）会出现不止一种此类症状；（3）症状往往在夜间或清晨加重；（4）症状随时间和强度而变化；（5）病毒感染（感冒）、运动、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物，如汽车尾气、烟雾或强烈气味，都会引发症状。
2.辅助检查
（1）肺功能检查
哮喘患者肺功能检查的特点及考虑因素、定义、标准详情见表1。
表1 肺功能检查
注：FEV1为第一秒用力呼气量；SABA为短效β2受体激动剂；LABA为长效β2受体激动剂；PEF为呼气峰值流速；ICS为吸入性糖皮质激素；FVC为用力肺活量
（2）支气管激发试验
· 评估可变呼气气流限制的选择之一是支气管激发试验，可评估气道高反应性。
· 诱发因子包括吸入的乙酰甲胆碱、组胺、运动、过度通气或吸入甘露醇。
· 在未服用吸入性糖皮质激素的患者中，阴性结果有助于排除哮喘，但阳性结果并不总是意味着患者患有哮喘，还必须考虑症状模式和其他临床特征。
（3）其他
· 过敏原检测：皮肤点刺试验或测量血清中特异性免疫球蛋白E的水平来确定。
· 影像学检查：影像学检查并不常规用于哮喘的诊断，但对于难以治疗的成人哮喘患者，可能有助于调查合并症或替代诊断的可能性。
3.诊断及临床首诊流程
哮喘的诊断基于特征性症状模式病史和可逆性气流受限证据。临床应记录患者支气管扩张剂反应试验和其他检验结果。尽可能在治疗前对患者进行检查，例如，在患者开始使用控制药物前记录哮喘诊断证据，因为通常患者使用控制药物后难以确诊哮喘，临床首诊流程详情见图1。
注：哮喘为支气管哮喘；PEF为呼气峰值流速
图1 临床首诊流程图
4.鉴别诊断
鉴别诊断需根据患者的年龄、症状等综合判断，详情见表2。
表2 哮喘的鉴别诊断
三、治疗
1.哮喘的常规治疗建议
（1）成人和青少年（12岁以上）重度哮喘患者不应停止吸入性糖皮质激素（ICS）-福莫特罗的维持剂量。
（2）对于使用ICS-福莫特罗作为维持治疗的患者，可以使用ICS-福莫特罗作为缓解用药；对于使用ICS-长效β2受体激动剂（非福莫特罗）作为维持治疗的患者，可以使用短效β2受体激动剂（SABA）作为缓解用药。
（3）根据2024年全球哮喘防治创议指南，哮喘治疗方案中对SABA的使用建议进行了重要调整，反对单独使用SABA作为哮喘的常规治疗。SABA应与ICS联合使用作为控制药物。
2.哮喘的阶梯治疗
哮喘需根据患者情况进行阶梯治疗，详情见图2。
注：ICS为吸入性糖皮质激素；LAMA为长效抗胆碱能拮抗剂；SABA为短效β2受体激动剂；哮喘为支气管哮喘
图2 哮喘的阶梯治疗
1.当哮喘症状控制，并且肺功能稳定至少达到3个月，可以考虑降级。如果患者有急性加重风险因素，如在过去1年有急性加重史，或持续气流受限，降级治疗需在严密监督下实施。
2.选择合适的时机（无呼吸道感染、非旅行阶段、非妊娠期）进行降阶梯治疗。
3.将每一个降级均认为是1个治疗试验，记录患者的哮喘状态（症状控制、肺功能和危险因素）。提供清楚的指导意见；提供书面哮喘行动方案和保证患者有充足的药物，必要时恢复到初期的剂量；监督症状和呼气峰值流速；制定随访日程。
4.间隔3个月将ICS降低到25%~50%是可行的和安全的。
四、患者管理
1.长期目标
（1）实现对症状的良好控制并保持正常的活动水平。
（2）尽量减少与哮喘有关的死亡、恶化、持续气流受限和不良反应的风险。
2.个性化的哮喘管理
评估、调整治疗和审查的持续循环。
3.哮喘的长期管理
（1）每3~6个月对患者进行复查，内容包括①临床哮喘指标（症状控制、恶化、肺功能）；②并发症；③患者急性加重的风险因素；④治疗（检查吸入器技术和依从性、审查对附加治疗的需要、评估包括口服糖皮质激素在内的不良反应、优化合并症管理和非药物策略）；⑤关注患者的社会和情感需求。
（2）定期医患沟通，内容包括①治疗结局的评估；②患者的顾虑；③哮喘恶化或其他风险的行动计划；④改变治疗药物（哮喘和非哮喘）及潜在的不良反应；⑤加快审查药物的指征和联系细节。
审稿专家丨山东第一医科大学第一附属医院 董亮教授
