作者：江苏省徐州市丰县王沟镇单楼卫生院 孙绪峰
“孙医生，我刚做头部CT检查结果是脑萎缩，老伴身体也不好，万一我身体不行了，该咋办啊？毕竟咱俩认识10来年啦，我琢磨着得找您问问......”
“许大爷，您先别紧张，明天早上我在办公室等您，我调一下健康档案看看具体情况。”
许大爷，是我最早签约的患者。记得2010年的一个晚上22时左右，我突然接到老人家的电话，他告诉我，前几天身体不适去体检，CT检查结果显示脑萎缩。我深知许大爷老伴是一位生活基本不能自理脑萎缩患者，他是担心万一自己得了不治之症妻子无人照顾。
简短的几句通话，我明显感觉到电话那头的许大爷心情非常低落，挂掉电话时也哽咽着。我迅速回拨过去，安抚了一下许大爷心情并约他次日早上带上检查报告来门诊找我。第二天早上，通过和许大爷耐心的沟通和开导，老人家终于打消了顾虑，露出开心的笑容。至今我还记得他离开诊室时说的一句话：“检查报告虽然是脑萎缩，但是我感觉记忆力没啥问题啊，你的电话号码我牢牢记着呢......”
许大爷老两口都是五保户，女儿在外地很少回家，2010年4月份下村开展家庭医生签约服务活动时我们相识，不知不觉中已有15个年头，这些年里，只要老人家身体有点不适，不分时间段，他都会第一时间给我打电话咨询，我也是秒回秒解答，经常上门处理。
2009年我从村卫生室借调到单楼卫生院内科门诊工作。日常，我仔细整理门诊诊疗数据，不定期下村走访，发现农村地区因高血压引起心脑血管疾病发病率和死亡率非常高，加之国家对基层慢病管理工作的重视，高血压、糖尿病管理已成为慢病管理的重中之重，于是我加强学习，将家庭医生签约服务以“两病”为工作切入点，积极探索慢病规范管理工作。
赵集村的赵大爷，患有高血压病史20余年，曾经服用过很多降压药物，血压一直控制在170/80mmhg左右，2015年2月了解到我院开展“小剂量药物联合”的个体化治疗方案结合家庭医生签约服务，老人家主动来找我签约，经过1个月左右的跟踪管理血压平稳控制在理想水平至今，老人家非常满意。
他的女婿因为血压控制不好在外地打工期间突发脑卒中，经积极抢救恢复还不错，但是血压仍持续在140/100mmhg，在出院返回家中康复的路上老人家就和我联系，主动要求给女婿办理家医签约，2020年2月28日，在赵大爷的陪同下，他的女婿和女儿一起来到办公室主动办理了签约手续，经过调整治疗方案和耐心的健康教育，血压控制很好，精神症状明显好转。目前在苏州务工，每次回来后都和家人一起来我办公室聊聊天，很开心的汇报一下自己的身体状况，2021年5月19日在世界家庭医生日来临之际，赵大爷还和家人送来了一副写有“百姓贴心的家庭医生”锦旗表示感谢。
更让我意想不到的是2025年正月，赵大爷的亲家母今年76岁，血压突然升高，在药店自行买药服用后效果不明显，在他的推荐下也成了我的签约居民。每次入户随访，老太太都会高兴对我说：“孙医生，俺亲家的血压是您调理好的，俺儿子也是您看的，我这把年纪了血压也高了，没想到你给调理的几个小药丸还真管用”，听到这，我为自己是一名基层医生，能够赢得居民的认可由衷感到自豪。
针对农村百姓对高血压疾病健康意识淡薄的现状，我自费购买限油壶、限盐勺等健康工具免费发放给百姓，通过经济可及的医疗方案、持续健康干预，帮助签约慢病患者改善生活习惯，实现从源头有效控制慢性病。
为了让更多慢病患者获益，我们坚持个性化服务包的签约服务工作以首诊签约和村卫生室宣传发动相结合，以“低成本投入和高依从性”有效结合，以临床和健康教育真正融合，让患者在首次就诊期间轻松完成签约、建档、治疗和健教等系列服务，尽可能实现让健康数据“多跑路”，百姓就医“少跑路”，用实实在在的服务体现辖区慢病签约患者管理的“精准化”与“温情化”。
回首11年来的家医路，从当初开展签约时众多的质疑和观望，到目前很多签约患者竟当起“医托”介绍自己的家人、邻居、亲戚和朋友参与管理，虽然很漫长，但是一路走来收获了百姓的信任和认可让我非常高兴。
再苦再累，一个字，值！
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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